Ультразвукове дослідження серединного нерва в діагностиці карпального тунельного синдрому

УДК 616.8-073.432.19:617.576](045)
DOI: http://dx.doi.org/10.15674/0030-59872020336-43

Ультразвукове дослідження серединного нерва  в діагностиці карпального тунельного синдрому

Л. І. Климчук, О. Г. Гайко, Р. В. Лучко, Ю. І. Галій, С. В. Тимошенко

ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Київ

Вступ
Карпальний тунельний синдром (КТС), уперше описаний J. Paget (1854), є однією з найпоширеніших периферичних мононейропатій, яка виникає внаслідок локальної компресії серединного нерва в карпальному каналі (КК). Тунельні невропатії залишаються сьогодні актуальною медичною та соціально значущою проблемою, оскільки 60 % пацієнтів, що страждають на цю патологію — особи працездатного віку [1, 2]. Поширеність зазначеної патології зросла в останні десятиріччя і становить до 90 % усіх тунельних невропатій [3–5]. Діагноз КТС перш за все ставлять на підставі скарг пацієнта, даних анамнезу життя і захворювання, ретельного неврологічного обстеження. Але для верифікації клінічного діагнозу, оцінювання стану нерва або диференційної діагностики цієї патології широко застосовують інструментальні методи, серед яких електроміографія (ЕМГ) та ультразвукове дослідження (УЗД) є найпоширенішими.

У рекомендаціях клінічного протоколу American Academy of Orthopaedic Surgeons УЗД розглядають як допоміжний, але не обовʼязковий метод діагностики КТС [6]. Останніми роками все частіше трапляються повідомлення про високу діагностичну цінність УЗД серединного нерва [7–9]. За даними літератури, основними УЗ-ознаками наявності компресійно-ішемічної невропатії (КІН) серединного нерва є: зміна його форми та розмірів до входження в канал та безпосередньо на рівні каналу, ехоструктурні зміни нервового стовбура, ультразвукові зміни звʼязки-утримувача згиначів тощо [10, 11].

Не зважаючи на значну кількість досліджень у цьому напрямку, залишаєься низка дискусійних питань: роль і місце УЗД у діагностиці КТС, граничні параметри сонографічних показників та їхня діагностична інформативність. Існує достатня кількість ультразвукових параметрів, які використовують у діагностиці КТС, але чутливість і специфічність їх значуще відрізняється у різних наукових роботах. Найпоказовішим із досліджуваних параметрів за КІН серединного нерва в КК, за даними літератури, є збільшення площі поперечного перерізу проксимально до карпальної звʼязки (КЗ) [12–16]. Проте до сьогодні немає консенсусу щодо визначення порогового рівня цього показника, який слід розцінювати як патологічний: за даними різних авторів, верхня межа норми значно коливається від 6,5 до 13,0 мм² [17–19.]

Мета роботи: систематизувати діагностичні можливості ультразвукової діагностики та визначити його інформативність у разі уражень серединного нерва у хворих на карпальний тунельний синдром.

Матеріал і методи

Матеріали роботи розглянуто на засіданні ДУ «ІТО НАМН України» та отримано позитивну оцінку (протокол № 1 від 19.06.2020) відповідно до чинних міжнародних і державних етичних вимог.

Робота базується на аналізі даних дослідження 99 пацієнтів із клінічними ознаками КІН серединного нерва в карпальному каналі, які проходили обстеження та лікування в ДУ «ІТО НАМН України» та склали основну групу. Із них 38 хворих мали односторонній процес, 61 — двосторонній (160 серединних нервів). Середній вік пацієнтів дорівнював (56,1 ± 12) років. Серед обстежених переважали особи жіночої статі — 81 (81,8 %). Тривалість захворювання коливалася від 1 до 180 міс. та в середньому складала (19,34 ± 33,2) міс.: 1–5 міс. — 69 (43,0 %) випадків, 6–12 — 47 (29,4 %), 12 міс. і більше — 44 (27,5 %). Більшість хворих (57,0 %) зверталася в терміни, що перевищували 6 міс. від початку захворювання. У контрольну групу включено 35 осіб (70 серединних нервів) без клінічних ознак КТС, серед них жінок — 28 (80,0 %), чоловіків — 7 (20,0 %), середній вік яких становив (53,4 ± 8,9) року.

Віковий і статевий розподіл у досліджуваних групах наведений в табл. 1, в обох групах переважали пацієнти віком до 60 років (р = 0,226) і жінки.

Після ретельного збору анамнезу захворювання та життя хворих проводили дослідження неврологічного й ортопедичного статусу за стандартними схемами з використанням специфічних провокаційних тестів: Фалена, Тінеля, Дюркана.

 

Для визначення ступеня ймовірності наявності в пацієнта КТС використовували діагностичну шкалу CTS-6 [20], яка базується на даних клінічного обстеження та яка є доступною в режимі онлайн на сайті Американської асоціації ортопедів-хірургів одночасно зі схемою локалізації сенсорних порушень за J. N. Katz [21, 22]. Показник понад 12 балів вказує на високу ймовірність (> 80 %) у хворого КТС. Стадію захворювання визначали за Hi-Ob шкалою вираженості клінічних симптомів [23]: 0-ва стадія — симптомів немає, 1-ша — лише нічні парестезії, 2-га — парестезії протягом доби, 3-тя — обʼєктивний сенсорний дефіцит, 4-та — гіпотрофія та (або) зменшення сили мʼязів тенара, 5-та — атрофія мʼязів і різке зменшення силових характеристик.

Для підтвердження діагнозу КТС, визначення рівня та ступеня тяжкості ушкодження серединного нерва 64 (64,7 %) хворим виконано ЕМГ за рекомендаціями та протоколом Американської асоціації електродіагностичної медицини [24]. За стандартними методиками застосовували стимуляційну ЕМГ із дослідженням швидкості проведення збудження руховими і чутливими волокнами серединного та ліктьового нервів з обох сторін, та, за необхідності, голкову ЕМГ мʼязів. Для оцінювання ступеня тяжкості КІН серединного нерва в КК за ЕМГ-змінами використовували класифікацію J. D. Bland [25].

Ультразвукове дослідження проводили на апараті Esaote My Lab 20 Plus та PHILIPSHD 11ХE з мультичастотним датчиком 7–12 МГц. Для ультразвукового дослідження серединного нерва використано стандартну методику: верхня кінцівка зігнута в ліктьовому суглобі, передпліччя розташоване горизонтально долонною поверхнею догори, кисть лежить на спеціальному валику, пальці в розслабленому стані (рис. 1).

Рис. 1. Розташування кисті під час сонографічного дослідження КК

Дослідження серединного нерва виконували у двох площинах — поздовжній і поперечній відносно його довгої осі. Обстеження завжди починали зі встановлення датчика поперечно відносно стовбура серединного нерва на рівні нижньої третини передпліччя проксимально від променево-зап’ясткового каналу, щоб ідентифікувати незмінений нервовий стовбур, із поступовим переміщенням за прямуванням нерва дистально до входу в КК. Із метою стандартизації умов дослідження місце розташування датчика забезпечували вимірюванням його положення стосовно певних координат кінцівки (проксимальний край КЗ — рівень горохоподібної кістки та власне КК), що дає змогу повторювати аналогічні зрізи та порівнювати результати. За переходу до поздовжнього сканування датчик  повертали на 90º.

За розробленими протоколами визначали якісні та кількісні ультразвукові параметри серединного нерва у В-режимі. Оцінювали такі якісні показники: форму нерва (округла, сплощений овал), контур (чіткість лінії епіневрію), ехогенність (проводили співставлення ехогенності нерва з тканиною незмінених сухожилків, ехогенність останнього умовно визначали як середню), структуру (диференціювання на фасцикули). Під час поздовжнього сканування нерв візуалізували у вигляді гіпоехогенних паралельних ліній, розділених гіперехогенними смугами. Гіпоехогенні лінії відповідають пучкам нервових волокон, а гіперехогенні смуги — периневрію. Зовнішній епіневрій гіперехогенний, надає виразності й окреслює чіткість контуру нерва. На поперечних УЗ-зрізах нерви виглядали як сотоподібні утворення з чітким гіперехогенним контуром і гетерогенною структурою — за типом «сіль – перець» (рис. 2).

Рис. 2. Сонографічне зображення серединного нерва в нормі  на рівні КК: поперечне (а) та поздовжнє (б) сканування

 

Для обʼєктивізації показників УЗД серединного нерва застосовано такі кількісні показники:

– площа поперечного перерізу нерва (ППП, мм²);
– коефіцієнт сплощення (КСпл, у. о.) — за формулою співвідношення ширини нерва (Ш, мм) до його товщини (Т, мм) — Ш⁄Т;
– товщина карпальної звʼязки (ТКЗ, мм).

За даними літератури, однією з провідних ознак КІН серединного нерва є зміна його форми, яка описана як симптом «піскового годинника» та характеризується в разі поздовжнього сканування звуженням нерва на рівні КЗ на фоні одночасного потовщення в проксимальному відділі (рис. 3).

Рис. 3. Сонографічне зображення серединного нерва у хворого з КТС: компресія на рівні КК у вигляді симптому «піскового годинника»

Виражена деформація, за даними багатьох дослідників, переконливо вказує на компресію нерва на рівні КК [26, 27]. Нами вперше запропоновано кількісний показник цього параметра — індекс деформації нерва (ІДН, у. о.) — за формулою співвідношення його мінімальної товщини (Т1, мм) у КК до максимальної товщини нерва (Т2, мм) у проксимальному відділі (проксимальний край карпальної звʼязки (Т1⁄Т2)).

Визначення кількісних параметрів проводили за умов стандартного розміщення датчика щодо фіксованих анатомічних орієнтирів у пацієнтів із КТС та осіб контрольної групи. Показник ППП визначали на поперечному скануванні за допомогою ручного обведення периметра серединного нерва по внутрішній поверхні епіневрію на рівні проксимального краю КЗ із автоматичним обрахунком площі. Для розрахунку КСпл нерва вимірювали його товщину та ширину під час поперечного сканування в середній третині КК, у ділянці можливої компресії нерва. Товщину КЗ під час поперечного сканування вимірювали в зоні проходження нерва та також оцінювали її ехогенність.

Після обстеження серединного нерва в сірошкальному режимі переходили до доплерографічного оцінювання зони КК (режим кольорового картування, імпульсно-хвильова доплерографія).

У сонографічному протоколі визначали також наявність супутньої патології: теносиновіту сухожилків згиначів пальців і кисті, синовіту та ганґліонів кистьового суглоба, деформації кортикального шару променевої кістки й ознаки деформівного артрозу.

Для статистичного аналізу використано методи варіаційної статистики з розрахунком частотних характеристик для якісних параметрів (%), середньої арифметичної (M) та середньоквадратичного (стандартного) відхилення (SD, σ) для кількісних показників з оцінкою нормальності розподілу ознак за критерієм Шапіро-Уілка. Різницю між групами оцінювали за критерієм χ-квадрат (якісні параметри) та за допомогою двовибіркового t-тесту (кількісні параметри), за граничного рівня статистичної значимості p < 0,05.

Кореляційний метод застосовано під час аналізу зв’язку та залежності показників із розрахунком коефіцієнтів кореляції з оцінюванням їхньої статистичної значущості. Обчислення проводили за парними коефіцієнтами кореляції (за n > 100).

Для визначення порогових діагностично значимих рівнів сонографічних показників застосовано методологію логістичної регресії та ROC (Receiver Operating Characteristic) аналізу з побудовою кривої, яка характеризує залежність кількості вірно діагностованих позитивних випадків від кількості невірно діагностованих негативних випадків. Оцінку адекватності отриманих моделей ROC-аналізу та характеристику якості діагностичного тесту проводили за коефіцієнтом AUC (AreaUnderCurve) та її шкали значень. Визначали чутливість (Sе), специфічність (Sр), прогностичну оцінку позитивного (ПОПР, PPV) та негативного результатів (ПОНР, NPV), площу під ROC-кривою (ППК, AUC) [28].

Результати та їх обговорення

УЗ-зображення серединного нерва в нормі на рівні нижньої третини передпліччя та в КК характеризувалося чітким контуром, овальноокруглою формою, незначно зниженою ехогенністю по відношенню до прилеглих незмінених сухожилків, збереженим структурним рисунком із диференціацією на фасцикули (за типом «сіль – перець») (рис. 4). У контрольній групі серединний нерв здебільшого мав округлу форму (83 %), нормальну ехогенність (93 %). У 100 % випадків зберігалася чіткість контуру та структура нерва. У 97 % ехогенність КЗ залишалася не зміненою. У пацієнтів основної групи виявлено статистично значущі відмінності якісних ознак від контрольної (p < 0,05). Під час аналізу форми нерва сплощений овал спостерігали у 97,4 %, нечіткість контуру — у 53 %. У більшості хворих основної групи (86,4 %) визначали значно змінену структуру з втратою диференціації на фасцикули та зниження ехогенності серединного нерва (89 %). Зафіксовано підвищення ехогенності КЗ у 69,8 %, її незмінність — у 23 %, зниження — в 7,2 %. Встановлено статистично значуще переважання патологічних змін у пацієнтів основної групи.

Таким чином, основними якісними ультразвуковими ознаками КІН серединного нерва в КК були: зміна форми (сплощення в каналі та потовщення на рівні проксимального краю КЗ), зниження ехогенності з втратою структурного рисунка за типом «сіль – перець».

У результаті аналізу середніх значень кількісних показників виявлено вірогідні відмінності в основній і контрольній групах обстежених, які мали різну направленість змін. Такі параметри як ППП і КСпл у пацієнтів основної групи були значущо більшими за відповідні показники контролю, що співпадає з даними літератури (табл. 2).

Слід зазначити, що в основній групі значення ППП коливалося від 8,0 до 40,0 мм². Максимальна величина цього показника в контрольній групі дорівнювала 13 мм² (діапазон 5–13 мм²). КСпл в основній групі становив (3,02 ± 0,63) у. о. та значуще відрізнявся від показника в контрольній — (2,48 ± 0,60) у. о.

Цікавими виявилися отримані дані щодо товщини КЗ. У деяких роботах, де вивчали УЗ-показники серединного нерва за КТС, потовщення КЗ розглядають як один із критеріїв цієї патології [14, 29]. Середнє значення ТКЗ у пацієнтів основної групи було вірогідно меншим порівняно з контрольною. Лише у 24 % хворих виявлено потовщення КЗ.

Рис. 4. Сонографічне зображення серединного нерва на рівні КК: нормальна (а) та знижена (б) ехогенність

ІДН, який у нормі має наближатися до 1, був вірогідно меншим у пацієнтів основної групи, що обʼєктивно вказувало на наявність деформації нервового стовбура.

Наступним етапом дослідження було визначення порогових значень сонографічних показників для встановлення патології серединного нерва. Оптимальними були обрані рівні показників із максимальними значеннями чутливості та специфічності для диференціації хворих із КТС та пацієнтів контрольної групи. Результати аналізу, порогові значення основних сонографічних показників з оцінкою адекватності запропонованих моделей за коефіцієнтом AUC наведені в табл. 3.

Аналіз отриманих даних показав, що найвищу оцінку клінічної значущості тесту мали показники ППП та ІДН (0,940 мм2 та 0,899 у. о. відповідно), що свідчить про відмінну та дуже добру якість моделі. Оцінки за іншими параметрами були дещо нижчими, проте також статистично значущими.

У процесі визначення взаємозвʼязку між ультразвуковими показниками (ППП, ІДН) та клінічними параметрами (бали за CTS-6 шкалою, стадія за ЕМГ, стадія за Hi-Ob шкалою, тривалість захворювання) зафіксовано слабкий і помірний кореляційний звʼязок (табл. 4). Усі інші пари кореляційного аналізу виявили дуже слабкі та невірогідні зв’язки за наявного числа спостережень.

Таким чином, під час визначення залежності між сонографічними, клінічними та ЕМГ-показниками встановлено вірогідний позитивний помірний зв’язок між ППП, стадією ЕМГ (r = 0,32; р < 0,05) і тривалістю захворювання (r = 0,38; р < 0,05), тобто ППП зростала зі збільшенням терміну захворювання та стадії ЕМГ. Кореляційний аналіз зв’язків між УЗ- та ЕМГ-даними показав вірогідну пряму залежності помірної сили між ІДН і стадією ЕМГ (r = 0,40; р < 0,05), тобто більшість випадків підпадала під залежність: чим вираженіші патологічні зміни на ЕМГ, тим вищий ступінь деформації (компресії) серединного нерва в карпальному каналі.

У режимі доплерівського картування в осіб контрольної групи посилення васкуляризації тканини нерва та додаткової судини не зареєстровано в жодному випадку. У 8 (5 %) пацієнтів основної групи були ознаки гіперваскуляризації пери- та ендоневрія серединного нерва в ділянці потовщення та в разі поперечного сканування поряд зі серединним нервом; у 13 (8 %) зафіксовано судину з артеріальним типом кровотоку. Ці показники ми розцінювали як анатомічну особливість у вигляді наявності додаткової серединної артерії, що співпадає з даними літератури [30, 31].

Обовʼязковим та важливим етапом під час проведення сонографії було оцінювання прилеглих до нерва структур на наявність супутньої патології. Саме візуалізуючі методи дослідження можуть надати важливу інформацію щодо етіології чи факторів ризику розвитку вторинних форм КТС, наприклад, ортопедичної патології. Виявлення синовіту, теносиновіту, новоутворень може значно змінювати тактику лікування цього контингенту хворих. У контрольній групі в 10,3 % випадків виявлено синовіт, у 4,4 % — теносиновіт та ДОА, ліпоми та гангліони не візуалізували. В основній групі синовіт спостерігали у 10,4 % пацієнтів, теносиновіт — у 12,4, ДОА — у 9,8, обʼємні утворення кистьового суглоба — у 2,5. Узагальнення за всіма видами патології свідчить, що частота супутньої патології вірогідно відрізнялась між групами, в основній її було значно більше — 54 (33,8 %) випадки проти 13 (18,6 %) у контрольній (р < 0,05).

 

Висновки

Ультразвукове дослідження є неінвазивним, об’єктивним та інформативним методом діагностики патологічних змін серединного нерва за карпального тунельного синдрому.

Встановлено якісні та кількісні сонографічні показники серединного нерва в нормі та у хворих на карпальний тунельний синдром.

Найбільш інформативними для діагностики компресійно-ішемічної невропатії серединного нерва серед якісних показників визначено наявність локальної деформації нерва (сплощений овал), зміненої структури з втратою диференціації на фасцикули та зниження ехогенності, а серед кількісних — збільшення площі поперечного перерізу та індексу деформації серединного нерва (чутливість та специфічність становила 84,3– 89,7 % і 81,7–86,7 % відповідно).

Ультразвукова діагностика стану серединного нерва за карпальний тунельний синдром має низку переваг порівняно з іншими методами: відносно невелика вартість обстеження, відсутність опромінення та можливість виконувати дослідження в динаміці, здатність оцінити рухомість анатомічних структур (сухожилки, мʼязи, фасції) в режимі реального часу, проведення динамічних функціональних проб, прицільний огляд зони інтересу, відсутність протипоказань, можливість оцінювання стану прилеглих структур. Це безальтернативний метод обстеження за наявності протипоказань до МРТ, повʼязаних із металевими конструкціями, кардіостимулятором, клаустрофобією пацієнта, надмірною вагою.

Доцільно рекомендувати включити ультразвукове дослідження карпального каналу як обов’язкову складову протоколу обстеження в разі КТС, особливо в пацієнтів із супутньою ортопедичною патологією.

Конфлікт інтересів. Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури

1. Assmus H. Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes / H. Assmus, G. Antoniadis, C. Bischoff // Deutsches Arzteblatt International. — 2015. — Vol. 112 (1–2). — P. 14–25. — DOI: 10.3238/arztebl.2015.0014.
2. Nerve en trapment: update / D. T. Tang, J. R. Barbour, K. M. Davidge [et al.] // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2015. — Vol. 135 (1). — P. 199e–215e. — DOI: 10.1097/PRS.0000000000000828.
3. El Miedany Y. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? / Y. El Miedany, S. Aty, S. Ashour // Rheumatology. — 2004. — Vol. 43. — P. 887–895. — DOI: 10.1093/rheumatology/keh190.
4. Aroori S. Carpal tunnel syndrome / S. Aroori, R. A. Spence // The Ulster Medical Journal. — 2008. — Vol. 77 (1). — P. 6–17.
5. Diagnostic value of cross-sectional area of median nerve in grading severity of carpal tunnel syndrome / A. Mohammadi, A. Afshar, A. Etemadi [et al.] // Archives of Iranian Medicine. — 2010. — Vol. 13 (16). — P. 516–521.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome / M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung [et al.] // The Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume. — 2010. — Vol. 92 (1). — P. 218–219. — DOI: 10.2106/JBJS.I.00642.
7. Carpal tunnel syndrome: diagnostic useful ness of sonography / S. M. Wong, J. F. Griffith, A. C. Hui [et al.] // Radiology. — 2004. — Vol. 232 (1). — P. 93–99. — DOI: 10.1148/radiol.2321030071.
8. Duncan I. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome / I. Duncan, P. Sullivan, F. Lomas // American Journal of Roentgenology. — 1999. — Vol. 173 (3). — P. 681–684.
9. Endoscopic carpal tunnel release surgery: a case study in Vietnam / Dung Tran Trung, Thanh Ma Ngoc, Du Hoang Gia [et al.] // Journal of Orthopaedic Surgery and Research. — 2019. — Vol. 14 (1). — Article ID: 149. — DOI: 10.1186/s13018-019-1192-z.
10. Billakota S. Standard median nerve ultrasound in carpal tunnel syndrome: A retrospective review of 1,021 cases / S.  Billakota, L. D. Hobson-Webb // Clinical Neurophysiology Practice. — 2017. — Vol. 2. — P. 188–191. — DOI: 10.1016/ j.cnp.2017.07.004.
11. Ultrasoundas a diagnostic toolintheinvestigation of patient swith carpal tunnel syndrome / L. K. Vahed, A. Arianpur, M. Gharedaghi, H. Rezaei // European Journal of Translational Myology. — 2018. — Vol. 28 (2). — Article ID: 7380.— DOI: 10.4081/ejtm.2018.7406.
12. Sucher B. M. Carpal tunnel syndrome: ultrasonographici maging and pathologic mechanisms of median nerve compression / B. M. Sucher // The Journal of the American Osteopathic Association. — 2009. — Vol. 109 (12). — P. 641–647. — DOI: 10.7556/jaoa.2009.109.12.641.
13. Median nerve deformation in differential fingermotions: ultrasonographic comparison of carpal tunnel syndrome patients and heal thy controls / M. H. van Doesburg, J. Henderson, Y. Yoshii [et al.] // Journal of Orthopaedic Research. — 2012. — Vol. 30 (4). — P. 643–648. — DOI: 10.1002/jor.21562.
14. Салтыкова В. Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий / В. Г. Салтыкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — № 4. — C. 43–56.
15. Изменение площади поперечного сечения срединного нерва на различных стадиях синдрома запястного канала / Э. Ю. Малецкий, Н. Ю. Александров, И. Э. Ицкович [и др.] // Медицинская визуализация. — 2014. — № 1. — С. 102–109.
16. Carpal tunnel syndrome: comparative study between sonographic and surgical measurements of the median nerve in moderate and severe cases of disease / M. P. T. Alves, C. O. P. Fonseca, J. M. Granjeiro [et al.] // Radiologia Brasileira. — 2013. — Vol. 46 (1). — P. 23–29. — DOI: 10.1590/S0100-39842013000100009.
17. Roll S. C. Diagnostic accuracy of ultrasonography vs. electromyography in carpal tunnel syndrome: a systematic review of literature / S. C. Roll, J. Case-Smith, K. D. Evans // Ultrasound in Medicine and Biology. — 2011. — Vol. 37 (10). — P. 1539–1553. — DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2011.06.011.
18. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography / D. Lee, M. T. van Holsbeeck, P. K. Janevski [et al.] // Radiologic Clinics of North America. — 1999. — Vol. 37 (4). — P. 859–872. — DOI: 10.1016/s0033-8389(05)70132-9.
19. Carpal tunnel syndrome severity staging using sonographic and clinical measures / S. C. Roll, K. R. Volz, C. M. Fahy, K. D. Evans // Muscle Nerve. — 2015. — Vol. 51 (6). — P. 838–845. — DOI: 10.1002/mus.24478.
20. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome / B. Graham, G. Regehr, G. Naglie [et al.] // The Journal of Hand Surgery. — 2006. — Vol. 31 (6). — P. 919–924. — DOI: 10.1016/j.jhsa.2006.03.005.
21. Katz J. N. A self-administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome / J. N. Katz, C. R. Stirrat // The Journal of Hand Surgery. — 1990. — Vol. 15-A (2). — P. 360–363. — DOI: 10.1016/0363-5023(90)90124-a.
22. CTH-6. Diagnostic Aide for Carpal Tunnel Syndrome [Electronic resource]. — Available from : http://www.orthoguidelines.org/ctsdiagnosis.
23. A new clinical scale of carpal tunnel syndrome: validation of the measurement and clinical-neurophysiological assessment / F. Giannini, R. Cioni, M. Mondelli [et all.] // Clinical Neurophysiology. — 2002. — Vol. 113 (1). — P. 71–77. — DOI: 10.1016/S1388-2457(01)00704-0.
24. AAEM practice topic in electro diagnostic medicine. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement // Muscle Nerve. —  2002. — Vol. 25. – P. 918–922.
25. Bland J. D. A neurophysiological grading scale for carpal tunnel syndrome / J. D. Bland // Muscle Nerve. — 2000. — Vol. 23 (8). — P. 1280–1283.
26. Median nerve deformation in differential finger motions: ultrasonographic comparison of carpal tunnel syndrome patients and heal thy controls / M. H. van Doesburg, J. Henderson, Y. Yoshii [et al.] // Journal of Orthopaedic Research. — 2012. — Vol. 30 (4). — P. 643–648. — DOI: 10.1002/jor.21562.
27. Sucher B. M. Carpal tunnel syndrome: ultrasonographici maging and pathologic mechanisms of median nerve compression / B. M. Sucher // The Journal of the American Osteopathic Association. — 2009. — Vol. 109 (12). — P. 641–647. — DOI: 10.7556/jaoa.2009.109.12.641.
28. Kumar R. Receiver operating characteristic (ROC) curve for medical researches / R. Kumar, A. Indrayan // Indian Pediatrics. — 2011. — Vol. 48 (4). — P. 277–288. — DOI: 10.1007/s13312-011-0055-4.
29. Sonography in carpal tunnel syndrome with normal nerve conduction studies / J. Y. Al-Hashel, H. M. Rashad, M. R. Nouh [et al.] // Muscle Nerve. — 2015. — Vol. 51 (4). — P. 592–597. — DOI: 10.1002/mus.24425.
30. Persistent median artery in the carpal tunnel – color Doppler ultrasonographic findings / E. M. Gassner, M. Schocke, S. Peer [et al.] // Ultrasound in Medicine & Biology. — 2003. — Vol. 29 (5 Suppl.) — P. S170. — DOI: 10.1016/S0301-5629(03)00677-X.
31. Vanderschueren G. A. Doppler sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review / G. A. Vanderschueren, V. E. Meys, R. Beekman // Muscle Nerve. — 2014. — Vol. 50 (2). — Vol. 159–163. — DOI: 10.1002/mus.24241.