Лікування спондилолістезу: ендоскопія, ALIF і малоінвазивна стабілізація*

Автор: Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, професор, спінальний хірург, президент Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта.

Спондилолістез — зміщення одного хребця відносно іншого — може супроводжуватися болем у попереку, стисненням нервів і труднощами під час ходьби. Проте однакова назва діагнозу не означає, що всім пацієнтам потрібна однакова операція.

У практиці професора Якова Фіщенка застосовуються біпортальна ендоскопічна декомпресія, ендоскопічне встановлення міжтілових кейджів із заднього доступу, передній поперековий міжтіловий спондилодез — ALIF — і черезшкірна гвинтова фіксація.

Принцип лікування — підібрати необхідне поєднання технологій: звільнити нервові структури, за показаннями відновити опороздатність хребта та забезпечити стабільність із мінімально необхідним травмуванням тканин.

Що таке спондилолістез і чому він виникає?

У дорослих найчастіше розрізняють два типи:

• Дегенеративний спондилолістез — пов’язаний зі змінами міжхребцевого диска, суглобів і зв’язок. Часто поєднується зі стенозом хребтового каналу.
• Істмічний спондилолістез — пов’язаний із дефектом міжсуглобової частини дуги хребця.

Причина зміщення впливає на вибір лікування. Враховують також біль, неврологічні порушення, стан диска, звуження простору для нервів і рухливість ураженого сегмента. Докладніше: AAOS — спондилолістез у дорослих.

Коли потрібно звернутися до спінального хірурга?

Консультація потрібна, якщо біль у попереку або нозі обмежує активність, з’являються оніміння, слабкість чи зменшується відстань, яку людина може пройти без зупинки.

Лікар зіставляє скарги й огляд із МРТ та рентгенограмами. За показаннями призначають функціональні рентгенограми, КТ та оцінку стану кісткової тканини.

Не кожне зміщення потребує операції. Хірургічне лікування розглядають, коли належне консервативне лікування не забезпечує достатнього полегшення або прогресують неврологічні порушення. Нові розлади сечовипускання, оніміння промежини чи швидке наростання слабкості потребують невідкладної оцінки. AAOS: симптоми, діагностика та лікування.

Ендоскопічна декомпресія: звільнення нервів без обов’язкової фіксації

Якщо основною причиною симптомів є стиснення нервових структур, завданням операції стає декомпресія — усунення тканин, які створюють цей тиск.

Професор Яків Фіщенко використовує біпортальну ендоскопічну техніку: через один невеликий доступ вводиться камера, через інший — інструменти. Ендоскопічне зображення допомагає працювати прицільно, обмежуючи втручання необхідною ділянкою.

У частини пацієнтів із дегенеративним спондилолістезом можна виконати декомпресію без встановлення кейджа та гвинтів. Сам факт зміщення хребця ще не означає обов’язкової стабілізації.

Цей принцип підтримують п’ятирічні результати рандомізованого дослідження Nordsten-DS: у дослідженій групі пацієнтів із дегенеративним спондилолістезом і стенозом декомпресія без фіксації не поступалася декомпресії зі спондилодезом. Дослідження не порівнювало саме біпортальні операції й не дає підстав переносити висновок на всі форми спондилолістезу. Nordsten-DS, BMJ, 2024.

Біпортальна ендоскопічна декомпресія поперекового відділу

Коли, крім декомпресії, потрібна стабілізація?

Декомпресія усуває стиснення нервів, але не завжди розв’язує механічну проблему ураженого сегмента.

Потребу в стабілізації оцінюють з урахуванням походження спондилолістезу, характеру болю, деформації, стану диска, рухливості хребців і обсягу необхідної декомпресії. Окремий показник на рентгенограмі не замінює цієї комплексної оцінки.

Особливо важливо відрізняти дегенеративний спондилолістез від істмічного. У рандомізованому дослідженні пацієнтів із низькоступеневим істмічним спондилолістезом декомпресія зі стабілізацією забезпечила кращі дворічні результати та меншу потребу в повторних операціях, ніж лише декомпресія. Azizpour та співавтори, 2021.

Отже, можливість обійтися без імплантатів визначається не бажанням виконати найменшу операцію, а тим, чи буде вона достатньою для конкретного пацієнта.

Ендоскопічне встановлення кейджа із заднього доступу

Ендоскопія використовується не лише для звільнення нервів. За відповідними показаннями вона дозволяє виконати міжтіловий спондилодез — створення умов для кісткового зрощення між сусідніми хребцями.

Під час такого втручання через задній доступ проводять декомпресію, підготовку міжхребцевого проміжку та встановлення кейджа — опорного імплантата з матеріалом для формування кісткового зрощення.

Професор Яків Фіщенко застосовує ендоскопічне встановлення кейджів як один із варіантів стабілізувального лікування. Воно може поєднуватися з черезшкірною гвинтовою фіксацією.

Кейдж не є рухомим протезом диска: його завдання — підтримувати міжхребцевий проміжок і сприяти зрощенню на оперованому рівні.

Біпортальний ендоскопічний міжтіловий спондилодез описаний у клінічних дослідженнях як альтернатива іншим малоінвазивним варіантам спондилодезу. Водночас його не слід вважати безумовно кращим для кожного пацієнта. Kim та співавтори, 2021.

Ендоскопічне встановлення міжтілового кейджа із заднього доступу

ALIF: встановлення кейджа через передній доступ

ALIF — anterior lumbar interbody fusion — передній поперековий міжтіловий спондилодез. Це інший шлях доступу до міжхребцевого диска: спереду, зазвичай через заочеревинний простір.

У практиці професора Якова Фіщенка ALIF широко використовується за відповідними показаннями. Наявність цього методу розширює можливості індивідуального вибору: встановлення кейджа не обмежується лише заднім доступом.

Передній доступ дозволяє працювати безпосередньо з диском, встановити міжтіловий імплантат і відновити висоту міжхребцевого проміжку та необхідний поперековий вигин. При цьому для доступу до диска не потрібно проходити через задні м’язи й нервові структури хребтового каналу. AAOS: передній поперековий міжтіловий спондилодез.

Відновлення висоти проміжку може збільшити простір для нервових корінців — це називають непрямою декомпресією. Однак її не завжди достатньо: за потреби план лікування передбачає також пряме ендоскопічне звільнення нервових структур.

ALIF може доповнюватися черезшкірною задньою гвинтовою фіксацією. Передній доступ потребує окремого планування з оцінкою розташування великих судин та інших анатомічних особливостей. Це не універсальна заміна заднім операціям, а важливий інструмент для правильно відібраних пацієнтів. AO Surgery Reference: ALIF і додаткова фіксація.

ALIF — встановлення поперекового міжтілового кейджа через передній доступ

Черезшкірні гвинти: стабілізація через невеликі доступи

Коли потрібна гвинтова фіксація, професор Яків Фіщенко застосовує малоінвазивне черезшкірне, або транскутанне, встановлення транспедикулярних гвинтів.

Гвинти вводять через невеликі окремі доступи під контролем інтраопераційної візуалізації та з’єднують стрижнями. Це дозволяє встановити конструкцію без широкого відкритого оголення задніх структур хребта. AO Surgery Reference: черезшкірне встановлення транспедикулярних гвинтів.

Така фіксація може доповнювати ендоскопічне встановлення кейджа із заднього доступу або ALIF. Вона виконує іншу функцію, ніж декомпресія: забезпечує механічну стабільність, а не сама по собі усуває всі причини стиснення нерва.

Черезшкірна транспедикулярна гвинтова фіксація

Як професор Яків Фіщенко обирає метод операції?

Вибір починається не з назви технології, а з визначення проблеми, яку необхідно розв’язати.

Для одного пацієнта оптимальним рішенням може бути ендоскопічна декомпресія без імплантатів. Для іншого — декомпресія з ендоскопічним встановленням кейджа й черезшкірними гвинтами. Ще в іншій ситуації доцільним буде ALIF із необхідними додатковими етапами.

План враховує:

• причину та вираженість зміщення;
• розташування стиснення нервів;
• стан диска, суглобів і кісткової тканини;
• співвідношення болю в спині та нозі;
• попередні операції, супутні захворювання й очікування пацієнта.

За інформацією офіційного профілю НІТО, професор особисто виконав понад 3000 ендоскопічних операцій на хребті. Це загальний досвід ендоскопічних втручань, а не кількість операцій лише при спондилолістезі. Професійний профіль Якова Фіщенка.

Сучасний підхід — це можливість обґрунтовано обирати та поєднувати методики, а не застосовувати одну операцію до всіх пацієнтів.

Ризики та відновлення після операції

Малоінвазивний доступ не означає відсутності ризиків. Можливі інфекція, кровотеча, ушкодження нервових структур, збереження симптомів або необхідність повторного втручання. При спондилодезі додатково враховують ризик незрощення та проблем з імплантатами. Для ALIF важливі ризики переднього доступу, зокрема ушкодження судин і прилеглих структур.

Відновлення залежить від обсягу операції та загального стану. Полегшення симптомів і завершення кісткового зрощення — різні етапи: формування зрощення потребує місяців. Строки повернення до роботи, фізичних навантажень і спорту визначають індивідуально. AAOS: спондилодез, ризики та відновлення.

У практиці професора шви знімають на 7-й день після операції; стан рани та подальші рекомендації оцінює лікар.

Консультація професора Якова Фіщенка

Для визначення тактики лікування бажано підготувати МРТ із повними зображеннями, наявні рентгенограми або КТ, виписки про попередні операції та інформацію про проведене лікування.

Запис на очну консультацію: +38 094 821 08 30.

Письмові звернення: +38 050 380 87 25 — Telegram, Viber, WhatsApp.

Адреса прийому: Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, кабінет 702.

Контакти наведено в офіційному профілі професора на сайті НІТО. Додаткові матеріали — на сайті ендоскопічної хірургії хребта професора Якова Фіщенка.

* Матеріал має інформаційний характер. Показання до операції та її обсяг визначаються після індивідуальної консультації.