Пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба

Травма передньої хрестоподібної зв’язки

Пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба

Довгополов А.В., Безрученко С.О.

Передня хрестоподібна зв’язка забезпечує стабільність колінного суглоба в передньо-задньому та внутрішньому (медіальному) напрямках, будучи при цьому одним з головних внутрішньосуглобових стабілізаторів колінного суглоба.

Механізм пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки

Розриви передньої хрестоподібної зв’язки виникають при ротаційних (кругових) рухах коліна при зафіксованій стопі. Яскравим прикладом такої травми може бути падіння при катанні на гірських лижах, адже при падінні гірськолижний чобіт не відстібається, стопа залишається в фіксованому положенні, а коліно здійснює ротаційний рух. Іншою причиною травми є боковий удар в коліно, який часто наноситься в контактних видах спорту (футбол, баскетбол, волейбол тощо) та при ДТП.

Клінічна картина

Пацієнти, які отримали гострий розрив передньої хрестоподібної зв’язки, описують наступні симптоми:

• Чутне клацання в колінному суглобі під час травми
• Неможливість продовжити попередню активність (гра в футбол, баскетбол, катання на лижах)
• Швидке виникнення набряку колінного суглоба (гемартроз) протягом перших годин після травми
• Механізм травми, який зазвичай включає зміну напрямків руху (лижа, що не відстібнулась, різна зміна напрямку руху під час гри в футбол або баскетбол)
• Відчуття нестабільності в колінному суглобі, що настає протягом певного часу.

Досить часто під час травми передньої хрестоподібної зв’язки пацієнти відмічають чутний хрускіт в коліні. Болю як такого розірвана хрестоподібна зв’язка не спричиняє. Больовий синдром в колінному суглобі пов’язаний з травмою інших внутрішньосуглобових структур (розрив менісків, внутрішньосуглобові переломи тощо), які можуть бути поєднані з пошкодженням ПХЗ.

Серед поєднаних пошкоджень можуть бути:

• пошкодження одного з менісків (внутрішнього, зовнішнього);
• комбіновані пошкодження (ПХЗ + пошкодження внутрішньої бокової зв’язки + пошкодження медіального меніска);
• часто зустрічається так звана тріада: пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки + пошкодження внутрішньої бокової зв’язки + пошкодження медіального меніска.

У зв’язку зі збільшенням кількості випадків високоенергетичної травми в структурі загального травматизму, розриви передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба стали «популярні», що призвело до значної кількості оперативних втручань з цього приводу. Проте, при даній патології точний діагноз поставить лише досвідчений лікар, який безпосередньо займається травмами колінного суглоба. Іноді в поліклініках ставлять діагноз «забиття коліна» і відправляють додому, що неприпустимо.

Що робити відразу після травми коліна:

• Необхідно іммобілізувати колінний суглоб спеціальним ортезом або підручними засобами, обкласти колінний суглоб льодом (15 хвилин холод / 60 хвилин відпочинок), прийняти знеболювальні препарати (анальгін, парацетамол, ібупрофен, кеторолак);
• якомога скоріше звернутись до фахівця ортопеда-травматолога;
• не вдаватись до самолікування (усунення звиху, вирівнювання кінцівки тощо).

Діагностика

Клінічну діагностику пошкоджень колінного суглоба бажано провести протягом перших годин після травми, поки не розвинулось захисне скорочення м’язів. Часто при первинній травмі спостерігається суглобовий випот (гемартроз), і при значній кількості крові в порожнині суглоба дослідження є неможливим. В таких випадках кров з порожнини суглоба необхідно евакуювати за допомогою крізь шкірної пункції.

Найбільш достовірними клінічними ознаками пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки є результати тесту Лахмана та передньої шухлядки.

Обов’язковим для свіжої травми є проведення рентгенографії для виявлення супутніх пошкоджень колінного суглоба: внутрішньосуглобові переломи стегнової або великогомілкової кістки, відрив зв’язок з кістковим фрагментом, перелом голівки малогомілкової кістки. Пошкодження м’якотканинних структур (меніск, передня або задня хрестоподібна зв’язка) на рентгенограмі НЕ ВІДОБРАЖАЮТЬСЯ. Однак при застарілому пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки протипоказано проведення МРТ. У разі неясного діагнозу виконують рентгенографію в бічній проекції З НАВАНТАЖЕННЯМ для визначення зміщення великогомілкової кістки до переду відносно стегнової кістки (в нормі – 3-4 мм, при пошкодженні ПХЗ зміщення може досягати 20-30 мм).

УЗД колінного суглоба при пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки також неінформативне і в значній мірі залежить від фахівця.

Золотим стандартом неінвазивної діагностики пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба є магнітно-резонансна томографія – МРТ.

На лівому знімку МРТ представлено неушкоджену передню хрестоподібну зв’язку, на правому – ушкоджена передня хрестоподібна зв’язка (стався відрив від стегнової кістки, наявна кукса передньої хрестоподібної зв’язки, відірваної від стегнової кістки)

Лікування

Лікування пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки поділяється на консервативне та хірургічне. Консервативне лікування полягає в призначенні знеболюючої, протинабрякової, протизапальної терапії, у накладанні іммобілізаційної шини (гіпсова пов’язка або спеціалізований ортез) в гострому періоді травми. В подальшому рекомендовано застосування спеціальних ортезів з обмеженням кута згинання і розгинання в колінному суглобі. Показання до даного виду лікування включають часткові розриви передньої хрестоподібної зв’язки БЕЗ ознак нестабільності колінного суглоба в повсякденному житті, низькі фізичні вимоги пацієнта, наприклад, пацієнти похилого віку, які ведуть малорухливий спосіб життя, загальнохірургічні протипоказання. Консервативне лікування у вигляді накачування м’язів стегна не буде ефективним і є САМООБМАНОМ. Як би ідеально не були накачані м’язи, внутрішньосуглобова нестабільність ЗБЕРІГАЄТЬСЯ, що з часом призводить до хронічної нестабільності колінного суглоба, деформуючого артрозу (стирання колінного хряща),а в подальшому – до незворотних змін.

Хірургічне лікування пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки, в свою чергу, можна розділити на 2 напрямки – лікування в гострому періоді (оперативне втручання здійснюється протягом перших 3 днів) та лікування у віддаленому періоді (через 4-6 тижнів і більше після травмування).

Лікування в гострому періоді показане професійним спортсменам, за наявності супутніх внутрішньосуглобових пошкоджень (розрив меніску), які блокують рухи в колінному суглобі; при повному розриві передньої хрестоподібної зв’язки, який відбувся на фоні часткового розриву, але без значного випоту (гемартрозу) в колінному суглобі.

Відстрочене хірургічне лікування (в період більш ніж 6 тижнів) показане за наявності повного розриву передньої хрестоподібної зв’язки з наявною передньо-медіальною нестабільністю; при частковому розриві передньої хрестоподібної зв’язки (розрив одного з двох пучків) з нестабільністю колінного суглоба та блокуванні рухів (відсутності повного розгинання або згинання в колінному суглобі) одним з розірваних пучків; при больовому синдромі під час фізичного навантаження та в звичному житті. Операція може бути проведена в будь-який термін після травми, крім випадків розвитку вираженого деформуючого артрозу (стирання суглобового хряща) на фоні нестабільності колінного суглоба.

Хірургічне лікування спрямоване на стабілізацію колінного суглоба та полягає в проведенні пластики (створення нової зв’язки з власних сухожилків або штучних матеріалів) передньої хрестоподібної зв’язки.

Наразі дана операція проводиться ВИКЛЮЧНО артроскопічна (операція через два проколи шкіри 3-4 мм) і є високотехнологічним втручанням.

Артроскопічна реконструкція передньої хрестоподібної зв’язки проводиться під загальним наркозом (людина спить, і за неї дихає наркозний апарат) або під спинномозковою анестезією (людина перебуває в свідомості, знеболюються нижні кінцівки нижче пояса на термін 5-6 годин). Тривалість операції від 01:00 до 01:40, залежно від складності розриву та супутніх пошкоджень колінного суглоба. Виконується операція під кровоспинним джгутом, тому втрати крові не відбувається.

Зшити або відновити розірвану хрестоподібну зв’язку НЕМОЖЛИВО, тому здійснюється пластика (створення нової зв’язки) передньої хрестоподібної зв’язки з сухожилкових трансплантатів (застосовуються інші сухожилки навколо колінного суглоба). Суть операції в тому, що видаляються залишки пошкодженої зв’язки, а на місце анатомічного проходження хрестоподібної зв’язки встановлюється «нова» зв’язка і фіксується до стегнової та великогомілкової кісток за допомогою фіксаторів – біодеградуючих або титанових гвинтів, титанових ґудзиків «endobutton», скоб, системиPinn, системи«гільза та розпірний гвинт», системою «All-inside», яка набирає популярності, комбінацією зазначених методів. Про кожну з системи Вам слід поговорити з лікарем, який буде проводити операцію, і разом обрати найбільш придатний для Вас варіант. Під час артроскопія колінного суглоба так само виконується ревізія всіх структур суглоба, та, за потреби, одночасно виконується втручання в інші пошкоджені структури.

Методи фіксації сухожилкового трансплантату «нової» хрестоподібної зв’язки до стегнової та великогомілкової кісток

У якості сухожилкових трансплантатів застосовується власна зв’язка наколінника (ВТВ), сухожилки напівсухожилкового та ніжного м’язів (HAMSTRING), сухожилок чотириглавого м’яза стегна та сухожилки з синтетичних матеріалів. Найбільш популярним є застосування сухожилків з власної зв’язки наколінника та сухожилків напівсухожилкового та ніжного м’язів. Досі триває суперечка між ортопедами-травматологами про вибір сухожилкового трансплантату – історично вважається, що сухожилок власної зв’язки наколінника міцніший, однак ця методика має ряд недоліків – косметичні (великий рубець на передній поверхні колінного суглоба), болі при рухах в колінному суглобі, довший термін реабілітації. Проте, якщо хірург досконало володіє технікою забору трансплантату з сухожилків напівсухожилкового та ніжного м’язів, результати такої операції не гірші від попередньої методики. Серед позитивних сторін другої методики менша кількість розрізів, рубець практично непомітний, термін реабілітації коротший. В своїй практиці ми надаємо перевагу ауто трансплантату з сухожилків напівсухожилкового на ніжного м’язів, оскільки даний трансплантат відповідає усім міцносним характеристикам зв’язки, дає можливість різних варіантів фіксації, і це – найменш травматичний метод реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки.

Сухожилковий трансплантат («нова» зв’язка) передньої хрестоподібної зв’язки, складений вчетверо. Сухожилки напівсухожилкового на ніжного м’язів (HAMSTRING)

Пошкоджена зв’язка. «Нова» зв’язка (ауто трансплантат). МРТ з сухожилковим трансплантатом та проведеними біодеградуючими (розчинними) гвинтами

Фіксація біодеградуючим (розчинним) гвинтом у великогомілковій кістці.

Стаціонарне лікування триває 2-4 дні, після чого пацієнта виписують на амбулаторне спостереження, подальші післяопераційні контрольні огляди та реабілітацію.

Післяопераційні рекомендації та реабілітація

Для досягнення позитивного результату лікування необхідна добре продумана програма реабілітації. Зазвичай пацієнт, який переніс реконструктивне втручання на передній хрестоподібній зв’язці, отримує докладні інструкції щодо подальшої реабілітації та щодо власних дій.

0 – 2 тиждень

Після операції Ви кілька днів проведете в стаціонарі, де буде проводитись знеболююча, проти набрякова та протизапальна терапія, регулярні перев’язки післяопераційних ран. Головною метою даної фази є зменшення болю та набряку. Відразу після хірургічного втручання суглоб іммобілізують в жорсткому прямому ортезі на 5 тижнів. Рекомендовано ходіння на милицях, без осьового навантаження на прооперовану кінцівку (наступати не можна). Виконуються перев’язки післяопераційних ран 2-3 рази на тиждень. Через 14 днів видаляють шви. Іммобілізаційний термін сприяє загоєнню зони забору сухожилків, зменшує ризик післяопераційної кровотечі.

2 – 5 тиждень

Продовжується період іммобілізації в жорсткому ортезі та ходіння на милицях з забороною осьового навантаження та згинально-розгинальних рухів в колінному суглобі для захисту «нової зв’язки», продовжується проти набрякова та знеболююча терапія. Призначається комплекс ізометричних вправ для покращення тонусу м’язів стегна та гомілки.

5 тиждень – 6 місяць

Починається період повноцінної реабілітації для відновлення рухливості, опорної здатності, відновлення щоденної побутової працездатності та закачування м’язів прооперованої кінцівки. В цей період необхідно добросовісно виконувати комплекс відновних заходів згідно призначеної програми реабілітації, регулярно проходячи контрольні огляди у Вашого хірурга. З 8-12 тижня відновлюється щоденна активність, відбувається повернення до основної та легкої фізичної праці. Слід пам’ятати, що період фіксації та вростання «нової зв’язки» в колінному суглобі триває 3-4 місяці з дня операції, а період повної перебудови та формування зв’язки триває від 6 місяців до року, тому нормою в цей період може бути незначний дискомфорт, набряклість колінного суглоба, відчуття натягу в місці забору сухожилкового трансплантату після фізичного навантаження.

6 місяць – 1 рік

Найважливішою метою даного періоду є відновлення фізичних навантажень. Основна увага приділяється спортивно-специфічним видам спортивних навантажень, які включають заняття в спортивному залі на біговій доріжці, підвищену увагу до зміцнення м’язів. Спортсменам дозволяється повернутись до занять спортом.

З питань діагностики та лікування пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба:

Контакти:

+380503113904

ЧАСИ РОБОТ

Понеділок — Четвер: з 15:30 до 17:30

П’ятниця: з 10:00 до 13:00
Субота — Вихідний
Неділя — Вихідний

ortotravma.kiev@gmail.com