Як обирають операцію при поперековій грижі та стенозі

Професор Яків Віталійович Фіщенко

Доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України», Київ.

Поперекова грижа диска та стеноз хребтового каналу можуть спричиняти біль у нозі, оніміння, слабкість і труднощі під час ходьби. У висновку МРТ нерідко одночасно згадані грижі, звуження каналу та зміщення хребця. Щоб обрати операцію, потрібно встановити, які саме зміни пояснюють скарги людини.

Під час консультації я послідовно визначаю причину симптомів, завдання втручання та необхідний обсяг операції. В одному випадку потрібно видалити фрагмент диска, в іншому — розширити простір для нервових структур. Окремо оцінюю, чи потрібна стабілізація хребта. Такий підхід допомагає пояснити пацієнтові, чому при схожих записах у висновку МРТ хірургічні рішення можуть відрізнятися.

Яку проблему має вирішити операція

При грижі частина міжхребцевого диска виходить за його звичні межі й може стискати нервовий корінець. При дегенеративному стенозі простір для нервів звужується внаслідок поєднання змін диска, суглобів, кісткових структур і зв’язок. Ці стани можуть існувати разом. [1, 2]

Сенс хірургічного планування полягає в тому, щоб назвати конкретну причину стиснення і пояснити, як її усуне запропоноване втручання. Для поперекового відділу ми переважно говоримо про звільнення нервових корінців та інших нервових структур у каналі.

Як я зіставляю симптоми зі змінами на МРТ

Спочатку з’ясовую, що найбільше обмежує пацієнта: біль у нозі, зменшення дистанції ходьби чи переважно біль у попереку. Важливі також м’язова слабкість, зміни чутливості, перебіг симптомів і результат уже проведеного лікування.

Для поперекового стенозу характерним може бути посилення симптомів у ногах під час стояння або ходьби з полегшенням під час сидіння або нахилу вперед. Корінцевий біль при грижі часто поширюється по одній нозі. Проте окремої ознаки недостатньо для встановлення діагнозу. [1, 2]

МРТ оцінюю разом зі скаргами й неврологічним оглядом. Якщо на кількох рівнях є дегенеративні зміни, потрібно обґрунтувати, який із них пов’язаний із симптомами. Наявність кількох змін на знімках сама по собі не означає необхідності оперувати всі ці рівні.

Коли є клінічні або візуалізаційні ознаки можливої нестабільності, використовую додаткові дослідження за показаннями. Зокрема, на рентгенограмах із функціональними пробами оцінюю зміну положення хребців при згинанні та розгинанні. Цей результат також зіставляю зі скаргами, а не використовую ізольовано.

Коли переходять до обговорення операції

Якщо нехірургічне лікування дає бажаний і стабільний результат, необхідності в операції може не бути. Водночас стійкий біль у нозі, який суттєво обмежує життя, або погіршення неврологічного стану потребують оцінки хірурга. [2, 3]

При стенозі для мене важливі прогресування нейрогенної переміжної кульгавості, скорочення дистанції ходьби та наростання болю в ногах. Під час планування враховую, як ці симптоми впливають на повсякденну активність людини.

Швидко прогресуюча слабкість ніг, нові порушення сечовипускання або контролю кишківника, оніміння в ділянці промежини потребують невідкладної медичної оцінки через можливе ураження нервових структур. За таких симптомів не слід чекати планової онлайн-консультації. [2, 3]

Як визначають обсяг ендоскопічного втручання

Видалення поперекової грижі

Якщо симптоми спричиняє фрагмент грижі, основне завдання — усунути його тиск на нерв. Розташування фрагмента, його міграція та співвідношення з нервовими структурами впливають на вибір доступу.

У своїй практиці я виконую ендоскопічне видалення поперекових гриж, зокрема секвестрованих і мігрованих. Докладний опис методу наведено в авторській статті ІТО про ендоскопічне видалення грижі. Клінічні матеріали та інформація про ендоскопічне видалення поперекової грижі в Києві зібрані на профільному ресурсі моєї практики.

Декомпресія при поперековому стенозі

При стенозі потрібно звільнити нервові структури від тканин, які звужують канал або його бічні ділянки. Обсяг декомпресії визначається тим, де саме є клінічно значуще стиснення.

При звичайному поперековому стенозі без нестабільності я виконую декомпресію без стабілізувальної конструкції. Якщо грижа і стеноз поєднуються, оцінюю внесок кожного компонента та планую необхідний обсяг звільнення нерва. [4]

Додаткові пояснення містять стаття ІТО про ендоскопічне лікування поперекового стенозу та ресурс про хірургічне лікування поперекового стенозу.

Місце ендоскопічної техніки

Для ендоскопічної операції використовують камеру та спеціальні інструменти. Біпортальна техніка BESS/UBE, яку я застосовую у своїй практиці, передбачає окремі доступи для візуалізації й роботи інструментами. Втручання виконую під загальною анестезією.

Метод доступу оцінюють разом із метою та обсягом втручання. На консультації важливо обговорити, чому обрана техніка відповідає конкретній анатомії, які є альтернативи й можливі обмеження. Наукові рекомендації не встановлюють універсальної переваги одного способу дискектомії для всіх пацієнтів. [3]

Коли до декомпресії додають стабілізацію

Стабілізація вирішує окреме завдання — забезпечення стабільності хребтового сегмента. Якщо вона потрібна, у своїй практиці я поєдную ендоскопічне встановлення міжтілового кейджа з малоінвазивною транспедикулярною фіксацією. Кейдж допомагає відновити міжтіловий проміжок, а гвинти фіксують сегмент.

Спондилолістез першого ступеня не означає автоматичної потреби у фіксації. За переважних симптомів у ногах і відсутності нестабільності може розглядатися декомпресія без спондилодезу. Якщо переважає біль у попереку, є зміщення хребця, ознаки нестабільності чи суттєві зміни диска, я окремо оцінюю потребу в стабілізації за сукупністю даних. Біль у попереку сам по собі не визначає це рішення. [4]

Результати п’ятирічного дослідження Nordsten-DS підтримують можливість декомпресії без додаткового спондилодезу у відібраних пацієнтів із дегенеративним спондилолістезом. Цей висновок не поширюють автоматично на всі анатомічні варіанти й усі повторні операції. [5]

Мій підхід докладніше викладено в матеріалі коли достатньо декомпресії та коли розглядають стабілізацію. Окрема інформація про ендоскопічну та малоінвазивну стабілізацію хребта пояснює цей напрям лікування.

Що показують опубліковані клінічні приклади

Клінічний розбір допомагає зрозуміти, як конкретне розташування грижі впливає на рішення хірурга. В опублікованому випадку секвестрованої грижі L5–S1 наведені зображення до та після втручання й результат контрольного огляду через три тижні.

Інший розбір присвячений екстрафорамінальній грижі L4–L5 та вибору трансфорамінального ендоскопічного доступу. Ці приклади ілюструють різні анатомічні ситуації. Вони не визначають очікуваний результат для кожної людини й не замінюють індивідуального обстеження.

Якого результату очікують після операції

Після усунення стиснення я насамперед оцінюю біль у нозі, можливість ходити та повернення до звичайної активності. При стенозі одним із важливих орієнтирів є дистанція ходьби. Оніміння може зберігатися навіть після належного звільнення нервових структур, тому цей симптом обговорюємо окремо.

Відновлення залежить від початкового стану нервових структур, обсягу операції та супутніх захворювань. Після декомпресії без фіксації у нашій практиці виписка часто можлива наступного дня, але строк перебування визначає стан конкретного пацієнта. Після стабілізації план стаціонарного лікування й навантажень інший.

Можливі ускладнення включають кровотечу, інфекцію, ушкодження нервових структур або твердої мозкової оболонки, повторну грижу та збереження частини симптомів. Перед втручанням обговорюємо ці ризики й подальше спостереження. Після операції рекомендую ходьбу та поступове повернення до активності з індивідуальними обмеженнями значних навантажень.

Що підготувати та запитати на консультації

Для обговорення операції потрібні самі зображення МРТ, бажано у форматі DICOM, а також опис симптомів, попередні висновки та відомості про проведене лікування. Корисно зазначити, як змінювалися біль, сила ноги й відстань, яку вдається пройти.

Під час консультації варто отримати відповіді на такі запитання:

• Які саме зміни пояснюють мої симптоми та який рівень планують оперувати?
• Що потрібно зробити — видалити фрагмент грижі, виконати декомпресію чи поєднати ці дії?
• Чи потрібна стабілізація та які конкретні ознаки це обґрунтовують?
• Чому для мене пропонують цей доступ і які існують альтернативи?
• Які симптоми очікують полегшити, що може залишитися та як оцінюватимуть результат?
• Як проходитимуть відновлення та контрольні огляди?

Хірургічний план має бути зрозумілим пацієнтові: визначена причина скарг, пояснена мета втручання та погоджені реалістичні очікування. Інформацію про консультацію в Києві й професійну діяльність наведено в офіційному профілі професора Якова Фіщенка на сайті Інституту.

Джерела

[1] NIAMS. Spinal Stenosis. Опис захворювання та симптомів https://www.niams.nih.gov/health-topics/spinal-stenosis

[2] American Association of Neurological Surgeons. Herniated Disc https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/herniated-disc/

[3] Costa F та співавт. Role of surgery in primary lumbar disk herniation WFNS spine committee recommendations. World Neurosurgery X. 2024. DOI 10.1016/j.wnsx.2024.100276 https://doi.org/10.1016/j.wnsx.2024.100276

[4] WFNS Spine Committee. Lumbar Spinal Stenosis Recommendations https://wfns-spine.org/lumbar-spinal-stenosis-recommendations

[5] Kgomotso EL та співавт. Decompression alone or with fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis Nordsten DS five year follow up. BMJ. 2024;386:e079771. DOI 10.1136/bmj-2024-079771 https://doi.org/10.1136/bmj-2024-079771