Лійкоподібна деформація грудної клітки: коли потрібна операція та як виконується корекція методом Насса

Лійкоподібна деформація грудної клітки: коли потрібна операція та як виконується корекція методом Насса

Автор: професор Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, спінальний хірург, ортопед-травматолог, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України».

Лійкоподібна деформація грудної клітки — це вроджена зміна її форми, за якої грудина та передні відділи ребер западають усередину. У побуті її також називають «лійкою», «воронкоподібною» або «впалою грудною кліткою».

Вираженість деформації буває різною. У частини людей вона залишається переважно особливістю зовнішності. Проте при глибокому западінні грудина може змінювати положення серця, обмежувати його наповнення, зменшувати резерв дихальної системи та погіршувати переносимість фізичних навантажень.

ЛДГК також може суттєво впливати на психологічний стан. Підлітки й дорослі нерідко уникають басейну, пляжу, спорту, облягаючого одягу та ситуацій, у яких потрібно оголювати грудну клітку. Тому під час вибору лікування враховують не лише анатомічні та функціональні, а й психологічні наслідки деформації.

Які симптоми можуть супроводжувати ЛДГК

Пацієнти можуть відзначати:

• задишку або швидке виснаження під час фізичного навантаження;
• відчуття нестачі повітря;
• серцебиття;
• біль або дискомфорт у грудній клітці;
• зниження фізичної витривалості;
• погіршення постави;
• значний психологічний дискомфорт через форму грудної клітки.

Наявність деформації не означає, що операція обов’язкова. Рішення приймають індивідуально після оцінки форми та жорсткості грудної клітки, віку пацієнта, симптомів, результатів обстежень і очікувань від лікування.

Як обстежують пацієнта

Первинне обстеження включає огляд із визначенням типу, симетричності та глибини деформації.

Залежно від клінічної ситуації можуть знадобитися:

• фотографії грудної клітки у стандартних проєкціях;
• КТ грудної клітки з розрахунком індексу Галлера або інших показників;
• рентгенографія;
• електрокардіографія;
• ехокардіографія;
• дослідження функції зовнішнього дихання;
• консультації суміжних спеціалістів.

Жоден окремий індекс не повинен бути єдиною підставою для операції. Хірург зіставляє анатомічну вираженість деформації із симптомами, функціональними порушеннями та психологічним впливом.

Що таке операція Насса

Операція за методом Насса — це малоінвазивний спосіб хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітки.

Через невеликі розрізи на бічних поверхнях грудної клітки за грудиною проводять спеціально змодельовану металеву пластину. Після її повороту грудина піднімається, а передня грудна стінка набуває правильної форми.

Проходження інструментів і пластини контролюють за допомогою торакоскопа. Це дає хірургу змогу бачити структури грудної порожнини та контролювати найвідповідальніший етап операції.

Залежно від віку, жорсткості та протяжності деформації можуть використовувати одну або декілька пластин. Їх кількість планують індивідуально й остаточно визначають під час операції.

Пластини тимчасово підтримують виправлену форму грудної клітки. Зазвичай їх видаляють під час окремої операції приблизно через 2–3 роки. Точний термін визначає хірург.

Чим метод Насса відрізняється від відкритої операції

На відміну від класичної операції Равича, метод Насса зазвичай не потребує великого переднього розрізу, широкого відшарування м’язів, видалення значних ділянок реберних хрящів та розсічення грудини.

Основні переваги малоінвазивного підходу:

• невеликі бічні розрізи;
• відсутність великого рубця на передній поверхні грудної клітки;
• збереження реберних хрящів;
• можливість сформувати природніший контур грудної клітки;
• збереження рухливості та еластичності грудної клітки;
• можливість застосування у дітей, підлітків і дорослих.

Водночас операція Насса не є простим косметичним втручанням. Вона виконується поруч із серцем, легенями та великими судинами, тому потребує ретельного планування, торакоскопічного контролю й значного досвіду хірурга та всієї команди.

Опублікований досвід Інституту: 175 пацієнтів

У 2019 році в журналі «Клінічна хірургія» опубліковано результати лікування 175 пацієнтів із ЛДГК, яким у клініці хірургії хребта Інституту протягом 2013–2018 років виконали малоінвазивну операцію Насса.

Вік пацієнтів становив від 11 до 47 років, середній вік — 19 років. Чоловіків було 143, жінок — 32.

За результатами дослідження:

• у 162 пацієнтів, або 92,6%, отримано ідеальний косметичний результат;
• одну пластину встановили 157 пацієнтам;
• дві пластини — 17 пацієнтам;
• три пластини — одному пацієнту;
• середня тривалість операції становила 52 хвилини;
• летальних випадків не було;
• повторна операція через зміщення пластини знадобилася одному пацієнту, або 0,6%.

У 24 пацієнтів на контрольній рентгенографії визначався пневмоторакс, але дренування знадобилося лише чотирьом. Вісім пацієнтів потребували плевральної пункції через гемоторакс. Також у дослідженні зареєстровані поодинокі випадки пневмонії, плеврального випоту, емпієми, сероми та глибокої інфекції.

Наведені цифри описують конкретну опубліковану групу пацієнтів 2013–2018 років. Їх не слід механічно переносити на кожного сучасного пацієнта: методика операції, фіксація пластин, знеболення та післяопераційне ведення постійно вдосконалюються.

Особистий досвід професора Якова Фіщенка

Професор Яків Фіщенко особисто виконує операції Насса з 2007 року. Його накопичений особистий досвід становить понад 2000 виконаних операцій у дітей, підлітків і дорослих.

Нині професор Яків Фіщенко особисто проводить приблизно 100–120 операцій Насса щороку.

Ці показники характеризують актуальний клінічний досвід хірурга. Вони не є новою опублікованою науковою вибіркою та не додаються до 175 пацієнтів опублікованого дослідження.

За внутрішнім клінічним обліком професора Якова Фіщенка, частка ускладнень у сучасній практиці становить менше 4%, а рецидивів — менше 1%. Це внутрішні сукупні клінічні дані, а не результати окремої рецензованої публікації.

Наведені показники не є гарантією індивідуального результату. Особистий ризик залежить від віку, жорсткості грудної клітки, типу деформації, попередніх операцій, супутніх захворювань та інших факторів.

Великий щорічний обсяг операцій має практичне значення. Опубліковане у 2024 році міжнародне дослідження 49 центрів і 13 352 пацієнтів виявило зв’язок між більшим річним обсягом операцій Насса в установі та меншою частотою серйозних ускладнень і зміщення пластини. Це міжнародні дані про досвід установ, а не пряме підтвердження результатів окремого хірурга, але вони підкреслюють значення постійної практики та досвідченої команди.

У якому віці краще робити операцію

Для багатьох пацієнтів сприятливим періодом є підлітковий вік, коли грудна клітка ще достатньо податлива, але наближається завершення активного росту.

Проте універсального «правильного віку» немає:

• при тяжкій деформації операція може бути показана раніше;
• підліткам метод застосовують найчастіше;
• операцію можна виконувати й дорослим;
• із віком грудна клітка стає жорсткішою, тому можуть знадобитися декілька пластин, складніша фіксація й ретельніший контроль болю.

Рішення приймається після індивідуальної оцінки, а не лише за віком пацієнта.

Чи боляче після операції

Післяопераційний біль є одним із важливих аспектів операції Насса, особливо у дорослих. Він пов’язаний із перебудовою грудної клітки після підняття грудини.

Для контролю болю застосовують мультимодальне знеболення — поєднання декількох методів і препаратів. Схему індивідуально підбирають анестезіолог і хірург.

Пацієнту не слід обіцяти «операцію без болю». Біль очікуваний, але команда заздалегідь планує його контроль і коригує лікування відповідно до стану пацієнта.

Можливі ризики

Як і будь-яке хірургічне втручання, операція Насса має певні ризики:

• пневмоторакс або гемоторакс;
• плевральний випіт;
• інфекція;
• зміщення або поворот пластини;
• тривалий біль;
• недостатня або надмірна корекція;
• рецидив після видалення пластини;
• потреба у повторному втручанні;
• надзвичайно рідко — ушкодження серця, легені або великої судини.

Зменшенню ризиків сприяють ретельне передопераційне планування, торакоскопічний контроль, надійна фіксація пластин, досвід хірурга та дотримання післяопераційних рекомендацій.

Відновлення після операції

У перші дні основними завданнями є контроль болю, дихальна активізація та безпечне відновлення рухливості.

Після виписки пацієнт отримує персональні рекомендації щодо:

• положення тіла та сну;
• обмеження різких поворотів тулуба;
• піднімання ваги;
• повернення до навчання або роботи;
• керування автомобілем;
• занять спортом;
• контрольних оглядів і рентгенографії.

Терміни відновлення залежать від віку, кількості пластин, складності деформації та перебігу післяопераційного періоду. Повернення до контактного спорту або значних силових навантажень можливе лише після дозволу хірурга.

Чи можна виправити ЛДГК без операції

При легкій і достатньо еластичній деформації, особливо у дітей до 10 років, може розглядатися застосування вакуумного дзвона. Цей метод потребує регулярного й тривалого використання та підходить не всім.

Фізичні вправи можуть покращити поставу, силу м’язів і зовнішній вигляд тулуба, але не здатні усунути виражене структурне западіння грудини.

При значній, жорсткій або симптомній деформації хірургічна корекція залишається найбільш прогнозованим способом змінити анатомічну форму грудної клітки.

Як отримати попередню консультацію

Для попередньої дистанційної оцінки бажано надіслати:

• фотографії грудної клітки спереду, збоку та під кутом;
• вік, зріст і вагу пацієнта;
• короткий опис скарг;
• результати КТ, рентгенографії, ехокардіографії або інших наявних обстежень.

Остаточні показання, кількість пластин і план операції визначаються індивідуально після аналізу матеріалів та, за потреби, очного огляду.

Телефон для запису: +380 94 821 08 30

Telegram, WhatsApp і Viber для листування: +380 50 380 87 25

Telegram: @ProfFishchenko

Докладна інформація: https://pectus.surgery/

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7446-0016

Матеріал має інформаційний характер і не замінює індивідуальної консультації.

Джерела

1. Fishchenko YaV, Shevchuk AV, Saponenko AI, Kravchuk LD. Experience of surgical treatment of funnel deformity of the chest. Klinichna khirurhiia. 2019;86(2):53–56. DOI: https://doi.org/10.26779/2522-1396.2019.02.53
2. Fishchenko IaV, Shevchuk AV, Saponenko AI, Yeremik NE. Our experience of using Nuss thoracoplasty as a method of correction of pectus excavatum. Pain, Joints, Spine. 2019;9(2):128–134. DOI: https://doi.org/10.22141/2224-1507.9.2.2019.172124
3. Vitkovskyi AM, Fishchenko YaV, Kravchuk LD. Особенности оптимизации хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки с использованием торакометрии. DOI: https://doi.org/10.22141/1608-1706.2.21.2020.202234
4. Dunning J, et al. The pectus care guidelines. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2024;66(1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38964837/
5. Defining the optimal annual institutional case volume for minimally invasive repair of pectus excavatum. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39444880/
6. Akhtar M, et al. Complications and outcomes of the Nuss procedure in adult patients: a systematic review. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36960268/