Клініко-інструментальна діагностика ушкоджень периферичних нервів у хворих з травмою кінцівок

Ушкодження периферичних нервів досягають 4 % від усіх травм, складають велику медико-соціальну проблему, оскільки характеризуються значним та тривалим зниженням функції кінцівки, високим рівнем інвалідізації хворих [3, 6]. Як показує наш багаторічний досвід та аналіз світової літератури, не дивлячись на впровадження нових діагностичних та мікрохірургичних методик в лікуванні ушкоджень периферичних нервів залишається ряд проблем, що пов’язані з несвоєчасним та неточним встановленням діагнозу, помилками в прогнозуванні відновлення, рядом тактичних помилок, а саме: необгрунтоване виконання або, навпаки, відсутність відновлюваних втручань на нервових стовбурах та інш.

За нашими даними до 40 % хворих зверталося за спеціалізованою допомогою у терміни понад 6 місяців після травми, 19,9 % - лікувалися консервативно необґрунтовано тривалий час [2]. Це призводить до збільшення частки незадовільних результатів лікування, оскільки із збільшенням термінів після травми погіршується прогноз щодо подальшого функціонально корисного ступеня відновлення нерва.

Травма може викликати струс, забій, здавлювання, розтяг, повний перетин нерва, тобто призводити до ушкодження певних структур нерва різного ступеня вираженості. Найбільш відомими є класифікації травматичних ушкоджень периферичних нервів за H. J. Seddon, S. A. Sunderland [11], але вони малоінформативні для практичної діяльності неврологів та хірургів, оскільки клінічно визначити ступінь ушкодження за ними практично неможливо. Складність діагностики полягає в тому, що клінічна картина повного паралічу м’язів в перші місяці після травми може бути наслідком одного з трьох або поєднання декількох типів ушкодження: від легкого ступеня - неврапраксії до тяжкого – повного перериву нервового стовбура (невротмезис). Потенціал відновлення при цих ушкодженнях кардинально різний, тому рання діагностика та моніторинг відновлення відіграють важливу роль в обгрунтуванні тактики подальшого лікування хворого. Особливо важливим є визначення необхідності та оптимальних термінів оперативного втручання по відновленню нерва, які в значній мірі визначають функціональний результат лікування.

Досить часто травма кінцівок має поліструктурний характер, тобто поєднує ушкодження двох та більше різних анатомо-функціональних структур у межах ушкодженого сегмента кінцівки: переломи кісток, вивихи в суглобах, травмування судинно-нервових пучків та значного масиву м’яких тканин, порушення реґіонарного кровообігу з виникненням ішемії кінцівки. Порушення функції м’язів при травмі кінцівці може бути не тільки наслідком денервації – в результаті ушкодження периферичних нервів, а й ішемії з подальшим некрозом та фіброзом – в результаті прямого або опосередкованого ураження м’язів, «синдрому тенотомії» – при травматичному ушкодженні сухожилків та м’язів, або одночасного поєднання декількох цих процесів (денервація+ішемія, тощо).В звязку з цим при поліструктурній травмі кінцівок зростає роль не тільки адекватної оцінки тяжкості ушкодження нерва, а і оцінка характеру ураження ключових м’язів.

Одним із основних сучасних методів оцінки стану нервово-м’язового апарату є електроміографія (ЕМГ). Які ж можливості методу у випадку травматичного ушкодження периферичних нервів та на які практичні питання лікарів вона може відповісти? Одними з головних завдань електроміографічного дослідження є визначення рівня та ступеня тяжкості отриманого ушкодження. Під час обстеження в динаміці ЕМГ дозволяє виявити не тільки ознаки реіннерваційного (відновного) процесу в м’язах, але й спостерігати його динаміку на етапах лікування та прогнозувати ефективність (повноту) відновлення функції. [2, 7, 10, 11].

Ультразвукове дослідження (УЗД) доповнює уявлення про структурно-функціональний стан м’яза, дозволяє визначити ступінь гіпотрофії, амплітуду скорочення та структурні зміни м’язової тканини. Саме останнє дуже важливе для диференціювання характеру патологічного процесу у м’язах. Електроміографічні та сонографічні зміни мають характерні особливості при денервації, тенотомії (міотомії) та наслідках ішемії м’яза [2].

Основне завдання первинного ЕМГ є визначення рівня та ступеня тяжкості ушкодження нервового стовбура. За допомогою ЕМГ можливо диференціювати три основні типиушкодження нерва - неврапраксія, частковий та повний аконотмезис і в більшості випадків цього достатньо, щоб визначитися з первинним прогнозом та тактикою подальшого лікування.

Неврапраксія викликає функціональні порушення в аксонах та не призводить до структурних ушкоджень осьового циліндра. Такі ураження, як правило, виникають за умов легкого ступеня компресії та ішемії нервів, що призводять до локального порушення збудливості аксонів (функціонального блоку проведення збудження) та ушкодження мієлінової оболонки (очагової, сегментарної демієлінізації). Спонтанне відновлення відбувається швидко, від декількох тижнів до 3 місяців після травми.

За більш тяжкого ступеня травми (значному розтягу, компресії, ішемії, розчавлені, прямого перетину нерва) виникає ушкодження аксонів та інших сполучнотканинних структур нерва (аксонотмезис). Дистальніше від місця травми відбувається Валерівська дегенерація, яка характеризується повним розпадом осьових циліндрів. Частковий аксонотмезис характеризується збереженням певної частини функціонуючих аксонів, повний -ушкодженням всіх аксонів нервового стовбура, і може спостерігатися як при повному анатомічному перериві нерва (невротмезис), так і при внутрішньостовбуровому ушкодженні.

Механізм відновлення нерва може реалізуватися трьома процесами: ремієлінізацією, спраутингом аксонів та регенерацією аксонів з проксимальної культі нерва [8, 11]. За допомогою тільки першого протікає відновлення нерва в разі неврапраксичного варіанту ушкодження з наявністю ділянки демієлінізації. У разі аксонотмезису можливі два варіанти відновлення, які залежать від ступеня “аксональної втрати”. Якщо постраждала незначна кількість нервових волокон (менше 20-30 %), відновлення нерва може протікати тільки за рахунок спраутингу (гілкування) аксонів, які залишилися неушкодженими. За умов тяжкої травми більшості аксонів, відновлення можливе переважно за рахунок їх регенерації з місця ушкодження [11].

При травмі периферичних нервів використовують дві основні методики ЕМГ: стимуляційну та голкову ЕМГ м’язів. На практиці застосування стимуляційної ЕМГ є найпоширенішим для оцінки функції, визначення рівня та тяжкості травматичного ушкодження периферичних нервів. Стимуляційна ЕМГ – методика реєстрації біоелектричної активності м’язів та нервів, яку викликають безпосередньо електричною стимуляцією нервових стовбурів. Дослідження швидкості проходження збудження по сенсорним та моторним волокнам нервів, а також викликаної моторної та сенсорної відповіді є стандартом при нейрофізіологічному обстеженні пацієнтів з гострою травмою нервів.

Наявність потенціалу дії м’яза (моторна відповідь, М-відповідь) під час стимуляції нерва протягом першого тижня після травми не може визначити тяжкість отриманого ушкодження нервового стовбура. Це пов’язано з тим, що в перші 4–7 днів після травми за умов дистальної стимуляції нерва (нижче рівня ушкодження) можливо отримати М-відповідь та протягом 5–11 днів – сенсорну відповідь нормальної амплітуди, навіть за повного анатомічного перетину нерва [9, 11]. Тому однократне дослідження в ці терміни (без послідуючого моніторингу) може призвести до помилок у діагностиці та відповідно в тактиці лікування таких ушкоджень. Тільки через 10-14 днів після травми можна провести достатньо точну оцінку ступеня тяжкості ушкодження нерва, застосовуючи стимуляцію вище та нижче ділянки ушкодження: за умов дистальної стимуляції (нижче рівня травми) М-відповідь буде відсутня у випадку повного аксонального ушкодження, зменшена за амплітудою в разі часткового аксонального ураження, в межах норми – неврапраксії, оскільки в разі останнього виду ушкодження аксони залишаються інтактними [9]. Саме дистальна амплітуда моторної відповіді м’язів опосередковано відображає ступінь “аксональної втрати”.

Дослідження за допомогою голкової ЕМГ дає більш повну інформацію про тяжкість ушкодження нервових структур та характер змін у м’язах лише через декілька тижнів після травми. Методика є інвазивною, вивчення біоелектричної активності м’язів виконується за допомогою голкового електрода зануреного у м’яз. Але для об’єктивної оцінки характеру та тяжкості патологічного процесу в м’язах, вираженості денерваційних змін та перебігу реіннерваційного процесу, найбільш інформативним є застосування саме цієї методики. Головними електроміографічними показниками, які досліджують у м’язах у випадку денерваційного процесу, є активність введення, спонтанна активність у спокої, параметри потенціалів рухових одиниць за мінімального скорочення та інтерференційний паттерн за умов максимального довільного скорочення.

Існують досить чіткі електроміографічні критерії неврапраксії та аксонотмезиса в ранні терміни після травми нерва [12].

Слід зазначити, що ЕМГ– це не аналог візуалізуючих методів дослідження, таких як, наприклад, рентген кістки. Відсутність М-відповіді за стимуляції нервів та наявність тільки спонтанної денерваційної активності в м’язах при ЕМГ дослідженні не може відповісти на питання ступеня анатомічного ушкодження різних структур нервових стовбурів: аксонотмезис (за якого є можливість самостійного відновлення) чи невротмезис (за якого самостійного відновлення не відбувається ніколи). Розуміння цього питання дуже важливе для хірургів та неврологів, які іноді очікують пряму та однозначну відповідь від інструментальних методів діагностики. В цих випадках ЕМГ констатує факт тяжкого аксонального ушкодження нервового стовбура та що відновлення можливе шляхом тривалої регенерації аксонів з місця ураження, але за умови збереження анатомічної цілісності основних сполучнотканинних структур нерва (яке можна побачити тільки при ревізії нерва на операції).

Визначення рівня як правило, не викликає труднощів, крім випадків багаторівневих ушкоджень кінцівки, наприклад, при травмі на рівні кульшового та колінного суглоба з випадінням функції малогомілкової порції сідничого нерва. В таких випадках необхідно виконання голкової ЕМГ. Реєстрація денерваційних змін в Biceps femoris brevis (єдиного м’яза на стегні, що інервується малогомілковою порцією) підтверджує проксимальний рівень ушкодження нерва, але при цьому не може виключити наявність і другого рівня ураження – в області колінного суглоба.

Таким чином, первинне ЕМГ дослідження в терміни 14-21 день після травми нерва дозволяє чітко визначити рівень та ступінь тяжкості ушкодження нерва; визначити первинний прогноз та тактику подальшого лікування. Під час первинного обстеження пацієнтів з травмою нервів необхідне обов’язкове виконання голкової ЕМГ, що значно зменшує помилки в оцінці ступеня тяжкості ушкодження нервів та денервації м’язів (часткова чи повна), визначенні початкових ознак реіннерваційного процесу, виявлені поєднаного ураження м’язової тканини (денервація+ішемія, тощо). При наявності неврапраксії (демієлінізуючого ушкодження) – прогноз сприятливий для повноцінного самостійного відновлення функції нерва на протязі декількох місяців. При аксонотмезисі, якщо відсутні абсолютні покази до оперативного втручання (відкриті ушкодження нервів, закриті ушкодження по типу повного аксонотмезиса за умови його знаходження в проекції доступу при операціях на кістках, тощо), зазвичай обирається очікувальна тактика з клініко-інструментальним обстеженням в динаміці.

Для ефективного клініко-ЕМГ моніторингу відновлення функції, як правило, достатньо два-три ЕМГ в динаміці при правильно обраних термінах дослідження, які залежать від розрахункового (передбачуваного) терміну реінервації м’яза (РТРм), який визначають за формулою: РТРм=ВР×ШР×Кзр, де ВР – відстань регенерації від проксимального кінця ушкодженого нерва (рівня травми) до місця входження нерва в м’яз (мм), ШР – швидкість регенерації (усереднена до 1мм на добу), Кзр – коефіцієнт затримки регенерації після оперативного втручання - пластики нерва (за нашими даними Кзр складає в середньому 1,65). Збільшення РТРм у хворих після шва або пластики нерва (РТРм=ВР×ШР×1,65) необхідно враховувати в процесі прогнозування реіннерваційного процесу в цієї категорії хворих [2].

Після первинного ЕМГ (14-21 день після травми) наступні дослідження виконуються в терміни 3-4 місяці після травми (для визначення початкових ЕМГ ознак реіннервації (відновлення) проксимальної групи м’язів, які можуть випереджувати клінічні ознаки відновлення функції на 4-8 тижнів) та 6-12 місяців (для визначення початкових ЕМГ ознак реіннервації в дистальній групі м’язів та еффективності відновлення проксимальних м’язів).

Ми виділяємо три варіанти перебігу травми нерва та денерваційного процесу у м’язах – відсутність, ефективна (корисне відновлення до функції М3 та більше) та неефективна (часткове відновлення до функції М1-2) реіннервація. Всі ці варіанти мають свої клініко-ЕМГ особливості.Найбільш важку категорію хворих складають пацієнти з тяжким ступенем аксонального ушкодження нервів (повним аксонотмезисом).

На підставі аналізу клініко-електроміографічної динаміки відновлення функції у хворих з повним аксонотмезисом нами виділені п’ятьклініко-електроміографічних стадій денерваційно-реінерваційного процесу (ДРП) в м’язах (стадія денервації, початкова стадія реіннервації, ранньої, ефективної та неефективної реіннервації), які дозволяють отримати об’єктивну інформацію щодо перебігу реіннерваційного процесу та прогнозувати ефективність відновлення функції м’язів [2,5].

В основу визначення стадій відновного процесу, покладена часова послідовність клініко-електроміографічних змін та функціональний результат відновлення м’язів (М0-5) на відповідній стадії. Сама назва зазначених стадій визначає направленість реіннерваційних процесів у м’язах та дає змогу клініцисту-хірургу чи неврологу отримати узагальнюючу, об’єктивну інформацію щодо перебігу відновного процесу з кінцевим результатом у вигляді ефективної реіннервації з корисним відновленням функції м’язів до М≥3 чи неефективної – до М≤2. Так, початкова стадія та стадія ранньої реіннервації констатує початок відновлення та спрямовує спеціаліста на вибір очікувальної тактики щодо оперативного втручання, та вказує на необхідність динамічного спостереження. Зовсім іншу інформацію несе назва стадії неефективної реіннервації. Регенерація недостатньої кількості аксонів призводить до часткової реіннервації м’язів та необхідності приймати рішення про відновлення нерва або про ортопедичну корекцію рухових порушень залежно від структурно-функціонального стану м’язів.

Перші дві стадії реіннерваційного процесу у хворих з ефективним і неефективним відновленням протікають майже однаково і тільки їх перехід в наступну визначає ефективність та кінцевий результат відновлення. Чітке розмежування представлених стадій, визначення шляху реіннерваційного процесу (ефективного чи неефективного) можливо тільки за умов динамічного клініко-електроміографічного спостереження хворого з урахуванням рівня та тяжкості травми, виду та термінів після травми або хірургічного втручання на нервовому стовбурі, і відповідно передбачуваного розрахункового терміну реіннервації м’язів. Реєстрація у хворих електроміографічних ознак реіннервації (потенціалів рухових одиниць при спробі довільних рухів) та поява скорочення м’язів свідчать про часткове відновлення функції нервів і така ЕМГ-картина дозволяє рекомендувати консервативне лікування. Однак виявлені зміни не відображають подальший прогноз ефективності та повноти цієї реіннервації. Такі хворі потребують динамічного клініко-електроміографічного спостереження з використанням голкової ЕМГ. Слід звернути увагу, що в більшості хворих, направлених із інших лікувальних закладів для вирішення питання про хірургічне втручання на нервах, не проводили електроміографічних досліджень або були результати тільки стимуляційної ЕМГ, яка неінформативна щодо визначення ранніх ознак відновних процесів у м’язах.

Ефективна реіннервація супроводжується появою початкових електроміографічних ознак реіннервації в передбачуваний або незначно перевищений розрахунковий термін реіннервації м’язів, своєчасним переходом стадії ранньої реіннервації в стадію ефективної, відновленням функції м’язів до М3 та вище (збільшенням функції м’язів до М3–5, тобто досягненням корисної сили скорочення) [2].

Неефективна реіннервація характеризується затримкою появи початкових електроміографічних ознак відновлення у більшості випадків; тривалим переходом початкової стадії, стадії ранньої реіннервації в стадію неефективної (відсутність суттєвої динаміки зростання функції м'яза на протязі цього часу); частковим відновленням функції м’язів до М≤2 у терміни, що значно перевищують РТРм.

Нами виділені прогностично сприятливі клініко-інструментальні критерії щодо ефективної реіннервації та корисного відновлення функції м'язів та прогностично несприятливі ознаки формування неефективного (часткового) відновлення функції м’язів [2].

На рис.1 схематично представлено стадійність денерваційно-реіннерваційного процесу у хворих з травматичним ушкодженням периферичних нервів.

Зазначені стадії ДРП та представлені критерії досить просто використовувати на практиці. Наприклад, при травматичному ушкодженні променевого нерва на рівні середньої третини плеча початкові ЕМГ ознаки реіннервації при консервативному лікуванні слід очікувати в плечепроменевому м'язі та променевому розгиначі кисті в терміни від 3х до 4х місяців після травми. При сприятливому перебігу денерваційно-реіннерваційного процесу стадія ранньої реіннервації та збільшення функції до М1-2 слід очікувати через 1,5-2 місяця (5-6 міс. після травми), а стадію ефективної реіннервації та подальшого відновлення функції до М3 та вище – в середньому через 2-3 місяці (7-9 міс. після травми).

Таким чином, відсутність реєстрації ЕМГ ознак відновлення у терміни 3 місяці після травми нерва та термін переходу від функції М2 до М3 більший за 3 місяці має насторижити лікаря щодо можливості відсутності регенерації нерва або неповноцінної (часткової) регенерації та неефективного відновлення функції мязів в подальшому, відповідно.

Слід зазначити, що позитивна динаміка симптому Тінеля констатує факт наявності регенерації аксонів, але не відображає ефективність реіннерваційних процесів в подальшому.

Причиною незадовільних результатів відновлення функції кінцівки можуть бути фактори, пов’язані як безпосередньо з тяжкістю травми нерва та неправильно обраним методом лікуванням, так і з станом м’язів. Наприклад до першого варіанту можна віднести: формування невроми, несвоєчасно виконане оперативне втручання та інш. Відсутність відновлення функції м’язів за умов адекватно проведеного лікування може бути пов’язана з станом самого м’яза, з незворотніми змінами у ньому внаслідок застарілої денерваційної атрофії або тяжкого поєднаного ураження, яке не було діагностовано при первинному зверненні (денерваційно-ішемічного, денерваційно-травматичного та інш.). Тому, одним із першочергових завданнь при первинному зверненні хворих з травмою кінцівок, крім діагностики ступеня ушкодження нервових стовбурів, є визначення характеру та тяжкості патологічного процесу у м’язах. За допомогою електроміографії та сонографії можливо проводити диференційну діагностику денерваційного, ішемічного, травматичного ураження м’язів. Виявлення поєднаного ураження (денервації та ішемії, денервації та травматичного ушкодження м’яза) одразу визначає менш сприятливий первинний прогноз щодо кінцевого функціонального результату лікування, ніж у випадку моноураження («чистому» денерваційному процесі) і змінює тактику лікування таких хворих. Особливо ретельного обстеження потребують хворі з травмою плеча та випадінням функції м’язів плечового поясу. Обстеження кількох груп м’язів дозволяє чітко локалізувати рівень травми та провести диференціальну діагностику травматичного ушкодження ротаторної манжети плеча (РМП), надлопаткового та аксілярного нервів. За нашими даними у 19,1 % хворих з травмою верхньої кінцівки та ушкодженням стовбурів плечового сплетіння або його коротких гілок за допомогою клініко-електроміографічного дослідження було виявлено травматичне пошкодження сухожилків надостьового та підостьового м’язів, що підтвердилося даними УЗД та МРТ. Це дозволило скорегувати тактику хірургічного лікування таких пацієнтів, яка була першочергово спрямована на відновлення РМП.

У разі відсутності електроміографічних та клінічних ознак реіннервації у випадках повного аксонального ушкодження нервів, основною методикою ЕМГ, яка дає змогу оцінити глибину денерваційних, атрофічно-дистрофічних та заміщувальних процесів в м’язах є голкова електроміографія з дослідженням активності введення та вираженості спонтанної денерваційної активності та сонографічне дослідження ехощільності м'язів. Ці показники суттєво змінюються з часом при обстеженнях в динаміці: спостерігається зниження АВ та зменшення вираженості СА, збільшення ехощільності, що характеризує структурні зміни м’язів – атрофію м’язових волокон та фіброзно-жирову перебудову [1,2].

Завдяки комплексному використанню ЕМГ та УЗД нами виділені прогностично несприятливі критерії формування незворотних денерваційних змін – фіброзно-жирового переродження м'язової тканини [2]. Це надає змогу об’єктивно, без довгого безперспективного очікування відновних процесів перейти до ортопедичної корекції порушених функцій кінцівки (транспозицій та пересадці м’язів, артродезу суглобів, тощо). Оцінка вихідного стану м’язів хворих, в яких терміни після травми співпадають або перевищують розрахунковий термін реіннервації м’язів, має вирішальне значення в виборі тактики подальшого лікування вже на первинному клініко-інструментальному обстеженні. Наприклад, при первинному зверненні хворого з ушкодженням променевого нерва на рівні середньої третини плеча в терміни 7 місяців після травми, з відсутністю функції м’язів та ознак реіннервації, але прогностично сприятливими для ефективного відновлення значеннями відповідних електроміографічних та сонографічних показників, пацієнту ще можна рекомендувати оперативне втручання на нервовому стовбурі. Строки після травми та рівень ушкодження, дані клініко-інструментального дослідження є обнадійливими щодо ефективної реіннервації до моменту формування незворотних змін у м’язах. З іншого боку, при зверненні хворого в ті ж терміни, з тим же рівнем ушкодження нерва, відсутністю ознак реіннервації, але з ознаками формування незворотних змін у мязах внаслідок тяжкого ступеня поєднаного ураження м’яза – прогноз щодо задовільного функціонального результату є несприятливим. В цьому випадку ефективність оперативного втручання на нерві щодо корисного відновлення функції м’язів викликає великий сумнів. Визначення такого характеру ураження піднімає питання про доцільність поєднання відновних операцій на нерві та реконструктивних ортопедичних втручань на кінцівці.

Прогностичне значення основних електроміографічних показників найбільш повно проявляється при динамічному обстеженні та значно зростає після 2–3 комплексних обстежень. ЕМГ дослідження в динаміці дозволяє своєчасно виконати оперативне втручання на нервових стовбурах, щоб реіннервація відбулася до виникнення незворотних денерваційних змін у дистальних м’язах, особливо в випадках високих ушкоджень - плечового сплетіння та сідничного нерва.

Таким чином, під час обстеження пацієнтів з ушкодженням периферичних нервів внаслідок травми кінцівок постає кілька клінічних питань – ступінь тяжкості ушкодження нерва, чи можливе самостійне відновлення, в які терміни слід очікувати початкові ознаки реіннервації (відновлення) м'язів, чи буде їх відновлення в кінцевому результаті ефективним (корисним) для функції кінцівки, терміни переходу до оперативного лікування.

Використання клінічних та інструментальних методів дослідження у хворих з наслідками травм периферичних нервів дозволяють із високим ступенем діагностичної ефективності прогнозувати результати лікування та об’єктивно підійти до вибору методу лікування, обґрунтувати оптимальні терміни зміни тактики лікування у хворих з ушкодженням нервів у випадку травми кінцівок: від консервативного до хірургічного [4,6].

За нашим досвідом та даними літератури найбільш оптимальним терміном переходу від консервативного лікування до хіругічного відновлення нерва є 3-4 місяці після травми, який дозволяє своєчасно виконати оперативне втручання на нервових стовбурах, щоб реіннервація відбулася до виникнення незворотних денерваційних змін у м’язах, особливо в випадках ушкоджень нервів на проксимальному рівні.

В той же час, розроблені нами критерії незворотних змін внаслідок застарілої денервації або тяжких поєднаних уражень мязів надають змогу без довгого безперспективного очікування відновних процесів, перейти до ортопедичної корекції порушених функцій кінцівки та скоріше повернути хворому функцію кінцівки.

На нашу думку, проблема діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням периферичних нервів носить міждисциплінарний характер, є важливою для ортопедів-травматологів, неврологів, нейрохірургів, оскільки саме ці спеціалисти приймають активну участь у лікуванні таких хворих.

Список використаних джерел

1. Гайко О.Г. Электромиографический показатель «активность введения» в норме, при денервационных и ишемических процессах в мышцах / О.Г. Гайко // Медицинский журнал. – 2013. – № 1 (43). – С. 58–63.

2. Гайко ОГ. Структурно-функціональні порушення у м’язах хворих з травмою кінцівок (діагностика, моніторинг та прогнозування перебігу): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. yаук: спец. 14.01.21- травматологія та ортопедія / О.Г.Гайко; ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». – Х., 2013, 37 с.

3. Мещерякова Т. И. Комплексный поход к лечению травм конечностей, осоложненных невропатиями / Т. И. Мещерякова, В. А. Ланда // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 1998. – № 3. – С. 21-23.

4. Страфун С.С. Клініко-електроміогафічні та сонографічні критерії у визначенні тактики лікування хворих з ушкодженням периферичних нервів внаслідок травми кінцівок /С.С. Страфун, О.Г. Гайко, І.М. Курінний //Травма. – 2013. –Т. 14, № 4. – С. 75–79.]

5. Страфун С. С. Клініко-електроміографічні стадії денерваційно-реіннерваційного процесу у м’язах кінцівок при ушкодженні периферичних нервів / С. С. Страфун, О. Г. Гайко // Травма. - 2012. - Т. 13, № 4. - С. 121-127

6. Цимбалюк В. І. Концепція відновлення функції кінцівки при травматичному ушкодженні периферичних нервів. / В. І. Цимбалюк, С. С. Страфун, О. Г. Гайко, В. В. Гайович // Український нейрохірургічний журнал. - 2016. - № 3. - С. 48-54. - C. 48-54.

7. Чеботарьова Л. Л. Комплексна діагностика травматичних уражень плечового сплетення і периферичних нервів та контроль відновлення їх функції: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.05 «Нейрохірургія», 14.01.15 «Неврологія» / Л. Л. Чеботарьова; Ін-т нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.– К., 1998. – 31 с.

8. Aminoff M. J. Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injures / M. J. Aminoff // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 100, № 5. – P. 1298-1303.

9. Campbell W. W. Evaluation and management of peripheral nerve injury / W. W. Campbell // J. Clinical Neurophysiology. – 2008. – Vol. 119, Iss. 9. – P. 1951-1965.

10. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / J. Kimura. – New York : Oxford University Press, 2001. – Ed. 3. – 991 p.

11. Quan D. Nerve conduction studies and electromyography in the evaluation of peripheral nerve injuries / D. Quan, S. J. Bird // UPOJ. – 1999. – Vol. 12. – P. 45-51.

12. Robinson A. J. Clinical electrophysiologic assessment / A. J. Robinson, R. Kellog // A.J. Robinson, L. Snyder-Mackler Clinical electrophysiology: electrotherapy and electrophysiological testing. – 2 ed. – N.-Y., 1995. – Chapter 10. – P. 359-433.