Грижа шийного відділу — ендоскопія, ACDF, протез диска | НІТО

Грижа шийного відділу хребта: коли потрібна операція та як обирають між ендоскопією, ACDF і протезуванням диска

Автор: професор Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, спінальний хірург, ортопед-травматолог і нейрохірург, заслужений лікар України, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України», президент Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта.

---

Біль у шиї, який віддає в руку, оніміння пальців або зниження сили кисті можуть бути проявами грижі міжхребцевого диска шийного відділу. Проте сама наявність грижі на МРТ не означає, що обов’язково потрібна операція. Важливо встановити, чи саме вона спричиняє симптоми, які нервові структури стиснені та чи допомагає нехірургічне лікування.

У ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України» в Києві професор Яків Фіщенко виконує три основні види втручань при відповідних показаннях: біпортальне ендоскопічне видалення шийної грижі, передню шийну дискектомію зі спондилодезом — ACDF, та протезування міжхребцевого диска. Вибір залежить від конкретних анатомічних і клінічних обставин. [1]

Які симптоми може спричиняти шийна грижа

Міжхребцевий диск розташований між тілами сусідніх хребців. Коли частина його внутрішньої речовини виходить через пошкоджену зовнішню оболонку, утворюється грижа.

Якщо вона подразнює або стискає нервовий корінець, можуть виникати:

• біль, який поширюється від шиї до плеча, передпліччя чи кисті;
• поколювання та оніміння пальців;
• зниження чутливості;
• слабкість окремих м’язів руки.

Такий стан називають шийною радикулопатією. Подібні симптоми можуть бути пов’язані також із кістковими розростаннями та звуженням отвору, через який виходить нерв. Тому лікують не лише «грижу на знімку», а встановлену причину порушень. [2]

Чим небезпечне стиснення спинного мозку

Стиснення нервового корінця та стиснення спинного мозку — різні клінічні ситуації.

При ураженні спинного мозку, яке називають шийною мієлопатією, можуть з’являтися незграбність кистей, труднощі із застібанням ґудзиків або письмом, порушення рівноваги, нестійка хода та слабкість у кінцівках. Виражений біль у шиї при цьому не обов’язковий.

Швидке наростання слабкості, раптове погіршення ходи або нові порушення сечовипускання на тлі неврологічних симптомів потребують невідкладного медичного огляду.

При помірній і тяжкій дегенеративній шийній мієлопатії клінічні рекомендації підтримують хірургічне лікування. При легких формах рішення залежить від перебігу хвороби та результатів спостереження; погіршення неврологічного стану є підставою переглянути тактику. Водночас виявлене на МРТ стиснення спинного мозку без клінічних проявів не завжди означає необхідність профілактичної операції. [3]

Коли розглядають операцію при шийній грижі

У багатьох пацієнтів із радикулопатією стан поліпшується без операції. Лікування може включати призначені лікарем препарати, корекцію навантаження та індивідуально підібрану фізичну терапію. [2]

Операцію розглядають, якщо біль і функціональні обмеження залишаються значними попри належне лікування, виникає або наростає м’язова слабкість чи є інші неврологічні показання. Симптоми та результати огляду повинні відповідати рівню й характеру стиснення на зображеннях. [4]

Універсального розміру грижі в міліметрах, після якого всім потрібне втручання, немає. Так само не існує обов’язкового для кожного пацієнта строку очікування: при прогресуванні неврологічних порушень зволікання може бути недоцільним.

Які обстеження потрібні для вибору методу

Планування починається з розмови з пацієнтом та неврологічного огляду. Лікар оцінює силу м’язів, чутливість, рефлекси, координацію та ходу.

Основним дослідженням для оцінювання дисків і нервових структур є МРТ шийного відділу. За показаннями додатково призначають КТ для уточнення кісткових змін, рентгенограми, зокрема функціональні, для оцінювання рухливості й стабільності, або електронейроміографію для уточнення причини симптомів.

Не всі ці дослідження потрібні кожному пацієнтові. Для консультації бажано надати повні зображення МРТ у форматі DICOM, а не лише фотографію висновку. [1]

Біпортальне ендоскопічне видалення шийної грижі

При біпортальному втручанні використовують два невеликі доступи: один для ендоскопа, другий — для хірургічних інструментів. Під відеоконтролем хірург звільняє нервовий корінець і, за потреби, видаляє фрагмент грижі.

Задній ендоскопічний доступ може бути доцільним при латеральній або форамінальній грижі та звуженні міжхребцевого отвору, які спричиняють корінцеві симптоми. У правильно відібраних пацієнтів він дозволяє зберегти основну частину власного диска та обійтися без запланованого зрощення хребців.

Водночас цей підхід не є універсальною заміною передньої операції. Великі центральні ураження, значне стиснення спинного мозку, нестабільність або деформація потребують іншого планування. Невеликі розрізи не усувають ризиків пошкодження нервових структур, недостатньої декомпресії чи повторного втручання.

Техніка біпортальної шийної форамінотомії описана в наукових публікаціях, зокрема в роботі Song і Lee. Наведені авторами критерії відбору підкреслюють важливість анатомічних обмежень методу. [5]

ACDF: видалення диска та стабілізація сегмента

ACDF — передня шийна дискектомія зі спондилодезом. Через передній доступ хірург видаляє патологічно змінений диск і структури, що стискають нервовий корінець або спинний мозок. У міжхребцевий проміжок встановлюють імплантат із матеріалом для формування кісткового зрощення. За потреби застосовують додаткову фіксацію.

Цей метод дозволяє поєднати декомпресію зі стабілізацією. Його можуть обирати при центральному стисненні, виражених дегенеративних змінах, втраті висоти диска та інших станах, коли збереження руху в ураженому сегменті недоцільне.

Після формування спондилодезу рух між оперованими хребцями припиняється. Це не означає повної нерухомості шиї: загальна рухливість залежить, зокрема, від кількості оперованих рівнів і стану решти хребта. [6]

ACDF – заміна шийного диску

Протезування шийного міжхребцевого диска

Протезування також передбачає видалення пошкодженого диска через передній доступ і звільнення нервових структур. Однак замість конструкції для зрощення встановлюють рухомий штучний диск.

Мета — зберегти рухливість оперованого сегмента. Для цього важливі стан фасеткових суглобів, якість кісткової тканини, наявна рухливість, положення хребців та відсутність значної нестабільності.

Виражений артроз суглобів, остеопороз, суттєва деформація або інші анатомічні обмеження можуть робити протезування невідповідним варіантом. Молодий вік чи активний спосіб життя самі по собі не є достатніми показаннями.

Штучний диск не відновлює природний диск і не гарантує повного зникнення болю. Його доцільність визначають після повного обстеження. [7]

Протезування шийного диску

Чи можна назвати одну операцію найкращою

Універсально найкращого методу немає. Для одного пацієнта пріоритетом буде збереження власного диска, для іншого — усунення центрального стиснення та стабілізація, для третього — декомпресія зі збереженням рухливості за допомогою протеза.

У рандомізованому дослідженні FACET задня шийна форамінотомія не поступалася ACDF за успішністю лікування та зменшенням болю в руці через два роки у відібраних пацієнтів з однорівневою однобічною радикулопатією. Однак це дослідження не було спеціальним випробуванням біпортальної ендоскопії, а його результати не можна автоматично переносити на центральний стеноз або мієлопатію. [8]

Отже, вибір визначається не назвою технології, а тим, чи дозволяє вона безпечно й достатньо усунути причину симптомів у конкретного пацієнта.

Ризики та відновлення після операції

Можливі ускладнення включають інфекцію, кровотечу, пошкодження нервового корінця, спинного мозку або його оболонок, збереження симптомів і необхідність повторного втручання. Для переднього доступу додатково характерні ризики порушення ковтання та зміни голосу; при ACDF можливе незрощення, а при встановленні імплантатів — проблеми з їх положенням або фіксацією. [4]

Строк госпіталізації, потреба в шийному комірці та повернення до роботи залежать від методу, кількості оперованих рівнів і стану пацієнта. Навантаження збільшують поступово за персональним планом. Зменшення болю не означає, що загоєння вже завершилося.

Післяопераційний супровід включає контроль рани, оцінювання неврологічного стану та, за показаннями, контрольні зображення. Для пацієнтів професора Якова Фіщенка зняття швів планують на 7-й день; індивідуальні особливості догляду уточнюють під час виписки.

Підхід професора Якова Фіщенка

Професор Яків Фіщенко застосовує біпортальну ендоскопію, ACDF і протезування диска при відповідних показаннях. Наявність різних хірургічних варіантів дозволяє обговорювати не лише можливість операції, а й причини вибору конкретного методу та його альтернативи.

За відомостями офіційного профілю, особистий досвід професора перевищує 3000 ендоскопічних операцій на хребті за останні вісім років. Це загальний обсяг ендоскопічних втручань, а не кількість операцій лише на шийному відділі.

Професор є автором понад 140 наукових праць і двох інтерактивних атласів із біпортальної ендоскопічної хірургії хребта. Докладніше — в офіційному профілі професора Якова Фіщенка. [9]

Консультація щодо хірургічного лікування шийної грижі

Для оцінювання показань підготуйте повне МРТ шийного відділу, наявні додаткові обстеження, інформацію про тривалість симптомів і проведене лікування. Попередній дистанційний перегляд матеріалів не замінює очного неврологічного огляду, якщо він потрібен для прийняття рішення.

Запис на очну консультацію та телефонні дзвінки: +38 094 821 08 30.

Онлайн-консультація та письмові звернення: +38 050 380 87 25 — Telegram, Viber, WhatsApp.

Telegram: @ProfFishchenko.

Адреса прийому: м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, кабінет 702.

Докладніше про методи лікування — на сайті «Хірургія шийного відділу хребта».

Матеріал має інформаційний характер і не замінює індивідуальної консультації та персонального плану лікування.

Джерела

1. Хірургія шийного відділу хребта — практика професора Якова Фіщенка.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Cervical Radiculopathy (Pinched Nerve).
3. Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy. Global Spine Journal. 2017. DOI: 10.1177/2192568217701914.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Cervical Radiculopathy: Surgical Treatment Options.
5. Song KS, Lee CW. The Biportal Endoscopic Posterior Cervical Inclinatory Foraminotomy for Cervical Radiculopathy: Technical Report and Preliminary Results. Neurospine. 2020. DOI: 10.14245/ns.2040228.114.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Cervical Spondylotic Myelopathy: Surgical Treatment Options.
7. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Cervical Disk Replacement.
8. Simões de Souza NF et al. Posterior Cervical Foraminotomy Compared with Anterior Cervical Discectomy with Fusion for Cervical Radiculopathy: Two-Year Results of the FACET Randomized Noninferiority Study. Journal of Bone and Joint Surgery. 2024;106(18):1653–1663. DOI: 10.2106/JBJS.23.00775.
9. Фіщенко Яків Віталійович — офіційний профіль на сайті НІТО.