Ендоскопічне видалення грижі диска поперекового відділу

Коли потрібна операція та як виконується біпортальна ендоскопія

Грижа міжхребцевого диска може стискати нервовий корінець і спричиняти інтенсивний біль у нозі, оніміння та м’язову слабкість. Якщо симптоми суттєво обмежують повсякденне життя, не зменшуються після проведеного лікування або неврологічні порушення прогресують, пацієнту може бути рекомендована операція.

Сучасна біпортальна ендоскопічна хірургія дає змогу безпосередньо видалити фрагмент грижі та звільнити нерв через два невеликі операційні доступи.

Автор: професор Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, спінальний хірург, ортопед-травматолог і нейрохірург, заслужений лікар України, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України», президент Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта.

---

Коротко: рішення про операцію приймають не за самим фактом грижі на МРТ, а після зіставлення скарг, неврологічних симптомів і повного дослідження. Якщо показане видалення грижі без стабілізації, проф. Яків Фіщенко виконує втручання виключно біпортальною ендоскопічною технікою.

---

Що таке грижа міжхребцевого диска

Міжхребцевий диск складається із зовнішнього фіброзного кільця та внутрішнього пульпозного ядра. Коли в кільці виникають тріщини або розрив, частина диска може зміщуватися у напрямку хребтового каналу й стискати нервовий корінець.

За будовою та розташуванням зміни можуть відрізнятися:

• протрузія — випинання диска без виходу окремого вільного фрагмента;
• екструзія — вихід фрагмента через розрив фіброзного кільця;
• секвестрована грижа — фрагмент відокремився від основної частини диска;
• мігрована грижа — фрагмент змістився вище або нижче рівня диска;
• повторна грижа — нове випинання на раніше оперованому рівні.

Не кожна грижа, виявлена на МРТ, потребує операції. Важливо, щоб рівень і напрямок стиснення нерва відповідали болю, онімінню, слабкості та іншим симптомам пацієнта.

Які симптоми може спричиняти грижа

Найчастіше грижа поперекового диска проявляється корінцевим болем — болем, що поширюється від попереку або сідниці по нозі. Можливі також:

• біль у попереку, сідниці, стегні, гомілці або стопі;
• оніміння, поколювання або відчуття «мурашок»;
• слабкість стопи чи окремих м’язових груп ноги;
• посилення болю під час сидіння, нахилу, кашлю або чхання;
• обмеження ходьби, сну, роботи та повсякденної активності.

---

Невідкладні ознаки: швидке наростання слабкості в нозі, втрата чутливості в промежині, нові порушення сечовипускання або роботи кишківника можуть свідчити про синдром кінського хвоста. У такій ситуації потрібна термінова очна медична оцінка — не слід чекати планової онлайн-консультації.

---

Коли потрібна операція

Рішення про хірургічне лікування приймають індивідуально. Планову операцію розглядають, коли:

• виражений корінцевий біль зберігається та суттєво обмежує життя;
• проведене нехірургічне лікування не дало достатнього ефекту;
• з’явилася або наростає м’язова слабкість;
• МРТ підтверджує механічне стиснення відповідного нервового корінця;
• клінічні симптоми точно відповідають рівню та стороні змін на МРТ;
• виникла симптомна повторна грижа після попередньої операції.

При синдромі кінського хвоста або прогресуванні неврологічного дефіциту операція може бути невідкладною. Розмір грижі сам по собі не є достатнім показанням: важливішими є симптоми, ступінь стиснення нерва та неврологічний стан.

Які обстеження потрібні

Основне дослідження — МРТ поперекового відділу хребта. Для якісної оцінки потрібно надати повне дослідження у форматі DICOM разом із текстовим висновком.

DICOM містить усі серії та зрізи, параметри зображень і дає лікарю змогу послідовно переглянути кожен рівень. Фотографія одного знімка, скриншот або лише письмовий висновок не замінюють повного дослідження.

За показаннями додатково можуть знадобитися:

• КТ для оцінки кісткових структур;
• функціональні рентгенограми у згинанні та розгинанні для виявлення нестабільності;
• електронейроміографія, якщо потрібно уточнити стан нерва;
• оцінка щільності кісткової тканини;
• документи й зображення після попередніх операцій або встановлення імплантатів.

Що таке біпортальна ендоскопічна хірургія

Біпортальна ендоскопічна хірургія хребта, або BESS (Biportal Endoscopic Spine Surgery), виконується через два невеликі операційні доступи. Через один доступ вводять ендоскоп із камерою та постійним освітленням, через другий — хірургічні інструменти.

Під збільшенням хірург знаходить нервовий корінець, обережно звільняє його та механічно видаляє фрагменти грижі, що спричиняють стиснення. Весь етап декомпресії відбувається під безпосереднім відеоконтролем.

Як виконується операція

Задля максимального комфорту пацієнта всі біпортальні ендоскопічні втручання проф. Яків Фіщенко виконує під загальною анестезією. Перед операцією стан пацієнта оцінює анестезіолог і складає індивідуальний план знеболення.

Основні етапи втручання:

1. Операційний рівень точно визначають за допомогою рентгенологічного контролю.
2. Формують два невеликі доступи — окремо для ендоскопа та робочих інструментів.
3. Під ендоскопічним збільшенням визначають анатомічні орієнтири та нервовий корінець.
4. Нерв обережно звільняють від тканин, що його стискають.
5. Фрагмент грижі видаляють механічно, під постійним візуальним контролем.
6. Хірург перевіряє повноту декомпресії та відсутність активної кровотечі.
7. Інструменти виймають, а невеликі розрізи закривають.

Мета операції — не видалити весь міжхребцевий диск, а усунути той фрагмент, який стискає нерв, максимально зберігши неушкоджені структури та стабільність сегмента.

Які грижі можна видаляти ендоскопічно

За правильно визначених показань біпортальний доступ дає змогу працювати з різними варіантами грижі, зокрема:

• екструзіями та секвестрованими фрагментами;
• великими або мігрованими грижами;
• фрагментами складного розташування;
• повторними грижами після попереднього втручання — після індивідуальної оцінки рубцевих змін і стабільності сегмента.

Тактика залежить від рівня, напрямку міграції, анатомії доступу, стану диска та суглобів, наявності нестабільності й попередніх операцій.

---

Принцип практики: якщо пацієнту показане саме видалення грижі диска без додаткової стабілізації, проф. Яків Фіщенко виконує операцію виключно біпортальною ендоскопічною технікою.

---

Чим біпортальна ендоскопія відрізняється від мікродискектомії

Обидві операції мають одну мету — усунути стиснення нервового корінця. При мікродискектомії хірург працює через один доступ із використанням операційного мікроскопа. При BESS камера й інструменти вводяться окремо, що забезпечує широкий кут огляду та свободу роботи стандартними хірургічними інструментами.

Можливі практичні переваги BESS:

• два невеликі операційні доступи;
• збільшене зображення та постійний огляд робочої зони;
• менше пошкодження м’язів і навколишніх тканин;
• невелика крововтрата;
• рання активізація;
• коротше перебування у стаціонарі в частини пацієнтів;
• можливість вільно працювати стандартними інструментами через окремий робочий портал.

Водночас біпортальна ендоскопія залишається повноцінною операцією. Результат залежить від правильного відбору пацієнтів, анатомії, тривалості стиснення нерва, супутніх змін хребта та досвіду хірурга.

Опублікований досвід Інституту: 155 пацієнтів

У 2020 році в Georgian Medical News опубліковано дослідження за участю Якова Фіщенка, присвячене лікуванню гриж поперекових дисків. До ретроспективного аналізу ввійшли 155 пацієнтів, прооперованих у період із березня до жовтня 2019 року.

У ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» 67 пацієнтам виконали біпортальну ендоскопічну дискектомію. Ще 88 пацієнтам в Івано-Франківській обласній клінічній лікарні виконали відкриту мікродискектомію. Результати оцінювали через один тиждень, три та шість місяців.

У групі BESS зафіксували меншу крововтрату, коротше перебування у стаціонарі, швидше раннє зменшення болю в спині та вищу ранню задоволеність пацієнтів. Водночас тривалість ендоскопічної операції у цій вибірці була більшою.

Через три та шість місяців функціональні результати двох груп були зіставними. Це дозволяє розглядати BESS як ефективну малоінвазивну альтернативу мікродискектомії, але не як метод, що автоматично перевершує її за кожним показником.

Важливо враховувати обмеження: дослідження було ретроспективним, а період спостереження становив шість місяців. Тому його результати слід оцінювати разом із сучасними незалежними дослідженнями.

Що показують незалежні міжнародні дослідження

У багатоцентровому рандомізованому дослідженні 64 пацієнтів біпортальна ендоскопічна дискектомія через 12 місяців забезпечувала функціональний результат, не гірший за мікродискектомію. У групі BESS відзначили дещо менший ранній біль у ділянці операції та нижчі лабораторні ознаки пошкодження м’язів. Статистично значущої різниці у частоті небажаних подій або повторних операцій не виявили.

Метааналіз дев’яти досліджень, що загалом охопив 1001 пацієнта, також не показав суттєвої різниці в загальній ефективності двох методів. Водночас біпортальна ендоскопія могла мати переваги щодо крововтрати та тривалості госпіталізації.

---

Коректний висновок: біпортальна ендоскопія є ефективною малоінвазивною альтернативою мікродискектомії. Її не слід описувати як метод, який завжди кращий для кожного пацієнта.

---

Особистий досвід професора Якова Фіщенка

За останні вісім років професор Яків Фіщенко особисто виконав понад 3000 ендоскопічних операцій на хребті. Це загальний особистий досвід ендоскопічної хірургії хребта, а не окрема опублікована вибірка лише пацієнтів із грижею диска.

У своїй практиці професор використовує виключно біпортальну ендоскопічну техніку. Він особисто переглядає повне МРТ у форматі DICOM, зіставляє зображення із симптомами, планує втручання та виконує операцію.

Клінічний досвід охоплює великі, мігровані, секвестровані та повторні грижі. Професор Яків Фіщенко є президентом Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта, автором понад 140 наукових праць і двох інтерактивних атласів із біпортальної ендоскопічної хірургії хребта українською та англійською мовами.

Чому лазер — не те саме, що ендоскопічне видалення грижі

Термін «лазерне видалення грижі» часто створює хибне враження, що лазер забирає фрагмент зі спинномозкового каналу. Насправді під час стандартної черезшкірної лазерної декомпресії диска лазер нагріває та випаровує невелику частину пульпозного ядра всередині диска, щоб зменшити внутрішньодисковий тиск.

Цей метод не забезпечує прямого огляду нервового корінця і не видаляє механічно вільний фрагмент грижі. Його можна розглядати лише у ретельно відібраних пацієнтів із невеликою утримуваною грижею, коли фіброзне кільце зберігає цілісність.

При екструзії, секвестрації та розриві фіброзного кільця фрагмент уже виходить за межі диска. Стандартна внутрішньодискова лазерна декомпресія такого фрагмента не видаляє і для цих варіантів грижі не показана.

Під час BESS хірург безпосередньо бачить нерв, знаходить фрагмент і видаляє його інструментами під постійним відеоконтролем.

Коли одного видалення грижі може бути недостатньо

Фіксуючі імплантати не потрібні при кожній первинній грижі. Додаткову мінімально інвазивну стабілізацію можуть розглядати за наявності:

• підтвердженої нестабільності сегмента;
• спондилолістезу;
• виражених дегенеративних змін диска та суглобів;
• значного механічного болю, пов’язаного з нестабільністю;
• окремих варіантів повторної операції;
• необхідності видалення структур, важливих для стабільності сегмента.

Зайва вага збільшує навантаження на хребет, може впливати на ризики та післяопераційне відновлення, тому є важливим фактором планування. Водночас вона сама по собі не є достатнім показанням до встановлення імплантатів.

Остаточне рішення приймають після аналізу симптомів, МРТ, за потреби КТ і функціональних рентгенограм, а також з урахуванням попередніх втручань.

Можливі ризики

Біпортальна ендоскопія є малоінвазивною, але залишається повноцінним хірургічним втручанням. Можливі ризики включають:

• ушкодження твердої мозкової оболонки та витікання спинномозкової рідини;
• подразнення або ушкодження нервового корінця;
• епідуральну гематому;
• інфекцію;
• неповне звільнення нерва або збереження частини симптомів;
• повторне утворення грижі;
• нестабільність сегмента;
• потребу в повторній операції.

Індивідуальні ризики залежать від віку, супутніх захворювань, тривалості стиснення нерва, анатомії грижі, попередніх операцій та загального стану пацієнта. Їх обговорюють під час консультації перед втручанням.

Відновлення після операції

Активізацію розпочинають за дозволом хірурга. Більшість пацієнтів може вставати та ходити невдовзі після операції, однак темп відновлення залежить від стану нерва, супутніх змін хребта та обсягу втручання.

Індивідуально визначають:

• обсяг ходьби й побутової активності;
• терміни тривалого сидіння та керування автомобілем;
• повернення до офісної або фізичної роботи;
• обмеження на піднімання вантажів;
• терміни відновлення тренувань і спорту;
• потребу та програму реабілітації;
• графік контрольних оглядів.

Універсального календаря для всіх пацієнтів немає. Програму фізичної реабілітації визначає реабілітолог і погоджує з оперуючим хірургом з урахуванням неврологічного стану та перебігу відновлення.

Як отримати попередню консультацію

Для попередньої дистанційної оцінки підготуйте:

• короткий опис симптомів та їх тривалості;
• інформацію про слабкість, оніміння та обмеження ходьби;
• повне МРТ поперекового відділу у форматі DICOM;
• текстовий висновок МРТ;
• КТ або рентгенограми, якщо вони виконувалися;
• дані про попередні операції на хребті.

DICOM-дослідження зручно надіслати як архів або посилання на хмарне сховище. Онлайн-оцінка є попередньою: остаточне рішення про показання та метод операції приймають після повної клінічної оцінки.

Контакти:

Запис і телефонні дзвінки: +38 094 821 08 30

Telegram / Viber / WhatsApp: +38 050 380 87 25

Telegram: @ProfFishchenko

Сайт: endoscopic-spinal.surgery

ORCID: 0000-0001-7446-0016

Офіційний профіль Інституту: професор Яків Фіщенко

Інтерактивний атлас BESS українською: відкрити атлас

Interactive Atlas of BESS in English: open the atlas

---

Інформаційне застереження: цей матеріал має освітній характер і не замінює індивідуальної консультації, неврологічного огляду та персонального плану лікування.

---

Джерела

1. Fishchenko I, Balan S, Blonskyi R, Borzykh N, Kravchuk L. Our experience of treatment of lumbar intervertebral disc herniation using biportal endoscopic technique. Georgian Medical News. 2020;(301):21–27. PubMed
2. Park SM et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar discectomy for single-level lumbar disc herniation: a multicenter, randomized controlled trial. The Spine Journal. 2023;23(1):18–26. PubMed
3. Feng Z et al. Unilateral biportal endoscopy versus microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 2024;33(6):2139–2153. PubMed
4. Costa F et al. Role of surgery in primary lumbar disk herniation: WFNS Spine Committee recommendations. World Neurosurgery: X. 2024;22:100276. PubMed
5. Schenk B et al. Percutaneous laser disk decompression: a review of the literature. American Journal of Neuroradiology. Full text
6. DICOM Standard Committee. Digital Imaging and Communications in Medicine — current standard. DICOM Standard