Ендоскопічне лікування стенозу хребтового каналу поперекового відділу

Ендоскопічне лікування стенозу хребтового каналу поперекового відділу

Коли потрібна операція та як виконується біпортальна декомпресія

Біль, оніміння або відчуття важкості в ногах під час ходьби можуть бути проявами стенозу хребтового каналу. Людині доводиться частіше зупинятися, сідати або нахилятися вперед, щоб полегшити симптоми. Поступово навіть звичайна прогулянка чи похід до магазину можуть ставати складними.

Якщо причиною цих порушень є стиснення нервових структур, а нехірургічне лікування не забезпечує достатнього полегшення, розглядають операцію — декомпресію. Її мета полягає у звільненні нервів і створенні достатнього простору для них.

Біпортальна ендоскопічна декомпресія дозволяє виконати це втручання через два невеликі доступи під постійним відеоконтролем. Метод застосовують не лише для видалення гриж дисків, а й для усунення звуження хребтового каналу, спричиненого кістковими розростаннями та потовщеними зв’язками.

Автор: професор Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, спінальний хірург, ортопед-травматолог і нейрохірург, заслужений лікар України, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України», президент Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта.

Що таке стеноз хребтового каналу

Стеноз — це звуження простору, в якому проходять нервові структури. У поперековому відділі воно може виникати в центральній частині хребтового каналу, його бічних ділянках або отворах, через які виходять нервові корінці.

Найчастіше звуження формується поступово внаслідок поєднання дегенеративних змін:

• випинання міжхребцевого диска;
• збільшення фасеткових суглобів і кісткових розростань;
• потовщення жовтої зв’язки;
• зменшення висоти диска;
• зміщення одного хребця відносно іншого — спондилолістезу.

Грижа диска та стеноз можуть поєднуватися, проте це не однакові стани. При грижі основною причиною стиснення часто є фрагмент диска. При дегенеративному стенозі нервові структури можуть стискати одночасно диск, кісткові розростання та зв’язки. Тому одного видалення грижі іноді недостатньо. [1]

Які симптоми може спричиняти поперековий стеноз

Характерний прояв — нейрогенна переміжна кульгавість: біль, оніміння, слабкість або важкість у ногах, які посилюються під час стояння та ходьби й зменшуються після сидіння або нахилу вперед.

Можливі також:

• біль у сідницях, стегнах, гомілках або стопах;
• поколювання та зниження чутливості;
• поступове скорочення відстані, яку людина може пройти без зупинки;
• слабкість окремих м’язів, зокрема труднощі з підніманням стопи;
• біль у попереку, хоча він не завжди є головною скаргою.

Подібні симптоми можуть виникати і при інших захворюваннях, зокрема порушенні кровопостачання ніг. Тому встановлювати діагноз лише за характером болю або висновком МРТ неправильно. [2]

Невідкладного огляду потребують нові порушення сечовипускання або контролю дефекації, оніміння промежини та швидке наростання слабкості ніг. За таких симптомів не слід чекати планового прийому чи відповіді в месенджері. [3]

Коли потрібна операція

Сам по собі запис «стеноз» у висновку МРТ не є показанням до операції. Важливо встановити, чи відповідає виявлене звуження симптомам і результатам неврологічного огляду.

При помірних скаргах без прогресування неврологічних порушень лікування може включати адаптацію навантажень, індивідуально підібрані вправи та медикаментозну терапію. Таке лікування спрямоване на зменшення симптомів і підтримання активності.

Хірургічне лікування розглядають, якщо:

• біль і обмеження ходьби суттєво впливають на повсякденне життя;
• належне нехірургічне лікування не забезпечує прийнятного результату;
• виникає або наростає м’язова слабкість;
• клінічні прояви відповідають стисненню нервових структур на обстеженнях.

При прогресуванні неврологічного дефіциту не завжди доцільно продовжувати тривале консервативне лікування. Терміни й обсяг операції визначають індивідуально. [4]

Які обстеження потрібні

Основне дослідження для оцінки нервових структур, дисків і зв’язок — МРТ поперекового відділу хребта.

Для планування операції необхідно переглядати повне дослідження у форматі DICOM, а не лише текстовий висновок або фотографії окремих знімків. Хірург оцінює рівень і протяжність стенозу, розташування стиснення, стан сусідніх сегментів та відповідність цих змін скаргам.

За показаннями додатково призначають:

• КТ — для уточнення кісткових змін;
• рентгенографію стоячи — для оцінки положення хребців і деформації;
• функціональні рентгенограми — при підозрі на нестабільність.

Не кожному пацієнту потрібні всі перелічені обстеження. Їхній обсяг визначають після консультації та перегляду вже виконаних досліджень. [5]

Що таке біпортальна ендоскопічна декомпресія

Біпортальна ендоскопічна хірургія — BESS, або UBE — передбачає два окремі доступи:

• через один вводять ендоскоп із камерою;
• через інший — інструменти для виконання операції.

Хірург бачить збільшене зображення операційної ділянки на моніторі. Окреме розташування камери та інструментів дозволяє змінювати кут огляду й працювати в різних напрямках.

При стенозі завдання полягає у видаленні тих частин потовщених зв’язок і кісткових структур, які стискають нерви. Якщо стиснення додатково спричиняє грижа диска, її також видаляють.

Обсяг декомпресії планують так, щоб достатньо звільнити нервові структури та максимально зберегти тканини, важливі для стабільності хребта.

Як виконується операція

У практиці професора Якова Фіщенка біпортальні ендоскопічні операції виконуються під загальною анестезією.

Основні етапи втручання:

1. Під рентгенологічним контролем уточнюють рівень операції.
2. Формують два невеликі доступи для ендоскопа та інструментів.
3. Під відеоконтролем послідовно усувають кісткові й зв’язкові компоненти звуження.
4. За потреби видаляють фрагмент грижі диска.
5. Перевіряють достатність декомпресії та виконують зупинку кровотечі.
6. Завершують операцію й закривають доступи.

Кількість рівнів, які необхідно оперувати, визначають за сукупністю симптомів та обстежень. Не кожне звуження, описане на МРТ, потребує хірургічного втручання.

Чи завжди потрібні гвинти та інші імплантати

Стеноз не означає, що пацієнту обов’язково потрібна фіксація хребта.

Якщо основна проблема — стиснення нервових структур, а клінічно значущої нестабільності немає, у багатьох випадках достатньо декомпресії.

Додаткову стабілізацію можуть розглядати за наявності:

• симптомної нестабільності сегмента;
• окремих варіантів спондилолістезу;
• значної деформації та порушення балансу хребта;
• необхідності видалення структур, важливих для стабільності.

Навіть наявність спондилолістезу не є автоматичним показанням до встановлення імплантатів. Важливі його характер, рухливість сегмента, симптоми та запланований обсяг декомпресії. [4]

Чим ендоскопічна декомпресія відрізняється від мікроскопічної

Обидва методи мають спільну мету — усунути стиснення нервових структур.

При мікроскопічній операції хірург працює з використанням операційного мікроскопа. При біпортальній ендоскопії камера та інструменти вводяться через окремі невеликі доступи.

Особливості біпортальної техніки:

• збільшене зображення операційної ділянки;
• можливість змінювати напрямок огляду;
• незалежне переміщення камери та інструментів;
• обмежений доступ до м’язів і навколишніх тканин;
• можливість виконувати кісткову та зв’язкову декомпресію під відеоконтролем.

Водночас невеликі розрізи не роблять операцію простою або позбавленою ризиків. Для результату важливі правильний вибір пацієнта, достатність декомпресії та досвід хірурга.

Опублікований досвід Інституту

У 2020 році в журналі Georgian Medical News опубліковано роботу Якова Фіщенка та співавторів, присвячену біпортальній ендоскопічній декомпресії при поперековому стенозі.

До ретроспективного дослідження включили 62 пацієнтів, прооперованих із березня 2018 року до червня 2019 року. Результати оцінювали через один тиждень, три та шість місяців після втручання.

У досліджуваній групі відзначили зменшення болю після операції. Автори також описали ускладнення, зокрема ушкодження твердої мозкової оболонки; в одному випадку для її відновлення знадобився перехід до відкритої операції.

Ця публікація відображає клінічний досвід застосування методу в Інституті. Оскільки дослідження не мало порівняльної групи, воно не доводить переваги біпортальної техніки над іншими способами декомпресії. [6]

Що показують незалежні міжнародні дослідження

У багатоцентровому рандомізованому дослідженні за участю 120 пацієнтів порівнювали біпортальну ендоскопічну та мікроскопічну декомпресію при поперековому стенозі.

Через 12 місяців обидва методи забезпечили зіставні функціональні результати. Клінічно значущих відмінностей за болем, якістю життя та показниками відновлення не виявили. Небажані події також були зіставними.

Отже, біпортальна ендоскопія є одним із варіантів хірургічного лікування стенозу. Вибір методу має ґрунтуватися на анатомії захворювання, необхідному обсязі втручання та досвіді хірурга, а не лише на назві технології. [7]

Особистий досвід професора Якова Фіщенка

За останні вісім років професор Яків Фіщенко особисто виконав понад 3000 ендоскопічних операцій на хребті. Це загальний досвід ендоскопічної хірургії при різних захворюваннях, а не кількість операцій лише з приводу поперекового стенозу.

Ендоскопічні втручання професор виконує виключно біпортальною технікою. Його практика охоплює декомпресію при стенозі хребтового каналу та видалення гриж міжхребцевих дисків. За відповідними показаннями декомпресію поєднують із мінімально інвазивною стабілізацією.

Професор особисто переглядає МРТ, зіставляє зображення із симптомами, планує втручання та виконує операцію.

Яків Фіщенко є президентом Української асоціації ендоскопічної хірургії хребта, автором понад 140 наукових праць і двох інтерактивних атласів із біпортальної ендоскопічної хірургії хребта українською та англійською мовами.

Докладніше — в офіційному профілі професора Якова Фіщенка на сайті Інституту.

Якого результату очікувати

Основна мета декомпресії — зменшити симптоми, пов’язані зі стисненням нервів, і покращити можливість ходити.

Біль у ногах може зменшуватися швидше, ніж оніміння або м’язова слабкість. Відновлення залежить, зокрема, від тривалості та тяжкості ураження нервових структур. При тривалому стисненні частина симптомів може зберігатися.

Декомпресія не усуває всі дегенеративні зміни хребта, тому не гарантує повного зникнення будь-якого болю в попереку. Очікуваний результат обговорюють до операції з урахуванням конкретної причини скарг. [5]

Можливі ризики

Біпортальна ендоскопічна декомпресія залишається повноцінним хірургічним втручанням. Можливі ризики включають:

• ушкодження твердої мозкової оболонки та витікання спинномозкової рідини;
• подразнення або ушкодження нервового корінця;
• кровотечу й утворення гематоми;
• інфекцію;
• недостатню декомпресію або збереження частини симптомів;
• нестабільність сегмента;
• потребу в повторному втручанні.

Окремо оцінюють ризики анестезії та супутніх захворювань. Індивідуальний ризик залежить від загального стану пацієнта, анатомії стенозу, обсягу операції та попередніх втручань. [2]

Відновлення після операції

Вставати та ходити дозволяють після оцінки стану пацієнта хірургом. Активність збільшують поступово, орієнтуючись на самопочуття та рекомендації команди.

Індивідуально визначають:

• тривалість перебування у стаціонарі;
• обсяг ходьби та побутових навантажень;
• терміни повернення до роботи;
• можливість керування автомобілем;
• обмеження на піднімання вантажів;
• потребу в реабілітації та графік контрольних оглядів.

Відновлення після декомпресії без фіксації та після операції зі стабілізацією може відрізнятися. Програму вправ підбирають з урахуванням обсягу втручання, неврологічного стану та супутніх захворювань. [8]

Як отримати попередню консультацію

Для попередньої оцінки підготуйте:

• короткий опис симптомів та їх тривалості;
• інформацію про відстань, яку можете пройти без зупинки;
• опис слабкості або оніміння ніг, якщо вони є;
• повне МРТ поперекового відділу у форматі DICOM і текстовий висновок;
• КТ та рентгенограми, якщо вони вже виконувалися;
• інформацію про попереднє лікування й операції на хребті.

МРТ можна передати архівом або посиланням на дослідження. Фотографії окремих знімків не замінюють повного набору зображень.

Дистанційна оцінка допомагає визначити подальші кроки. Остаточне рішення про необхідність операції та її обсяг приймають після повної клінічної оцінки.

Запис на очну консультацію та телефонні дзвінки: +38 094 821 08 30

Онлайн-консультація та письмові звернення: +38 050 380 87 25 — Telegram, Viber, WhatsApp

Telegram: @ProfFishchenko

Адреса прийому: м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, кабінет 702

Сайт: Ендоскопічна хірургія хребта

Матеріал має інформаційний характер і не замінює індивідуальної консультації та персонального плану лікування.

Джерела

1. NIAMS. Spinal Stenosis — Overview, Symptoms and Causes.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Lumbar Spinal Stenosis.
3. American Association of Neurological Surgeons. Cauda Equina Syndrome.
4. WFNS Spine Committee. Lumbar Spinal Stenosis Recommendations.
5. NIAMS. Spinal Stenosis — Diagnosis, Treatment, and Steps to Take.
6. Fishchenko I, Kravchuk L, Saponenko A, Roy I. Experience of biportal endoscopic decompression in lumbar spinal stenosis. Georgian Medical News. 2020;(303):21–27.
7. Park HJ et al. Is Biportal Endoscopic Laminectomy Equivalent to Microscopic Laminectomy in Patients With Lumbar Spinal Stenosis? A Multicenter, Assessor-blind, Randomized Clinical Trial. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2026;484(2):341–353.
8. NHS. Lumbar decompression surgery.