Ендоскопічне лікування поперекового стенозу після 70 років

Професор Яків Фіщенко пояснює, як оцінює показання до операції, визначає обсяг декомпресії та планує відновлення літніх пацієнтів.

Автор — професор Яків Віталійович Фіщенко, доктор медичних наук, спінальний хірург, головний науковий співробітник відділу хірургії хребта зі спінальним нейрохірургічним центром ДУ «Національний інститут травматології та ортопедії НАМН України», Київ.

Поступове скорочення дистанції ходьби, біль та оніміння в ногах можуть суттєво обмежувати життя людини після 70 років. Спочатку стає складно пройти кілька кварталів, згодом — дістатися магазину або пересуватися біля будинку. Однією з причин таких порушень є поперековий стеноз — звуження хребтового каналу зі стисненням нервових структур.

Під час консультації я оцінюю загальний стан пацієнта, супутні захворювання та вплив стенозу на ходьбу й повсякденне життя. Сам по собі вік не є для мене протипоказанням до хірургічного лікування. Рішення залежить від клінічної ситуації, можливості проведення анестезії та очікуваної користі втручання.

Що оцінюю перед рекомендацією операції

Мені важливо зрозуміти, як саме проявляється захворювання. Яку відстань людина може пройти без зупинки? Що змушує її зупинятися? Чи є слабкість у ногах? Наскільки обмежена самостійність у побуті?

При поперековому стенозі характерним проявом є нейрогенна переміжна кульгавість. Під час ходьби або стояння виникають біль, оніміння, важкість чи слабкість у ногах, через які людині доводиться зупинятися.

Скарги зіставляю з неврологічним оглядом та МРТ. Для планування операції потрібно визначити, на яких рівнях стиснення нервових структур відповідає клінічним проявам. За потреби оцінюю додаткові дослідження, зокрема КТ та функціональні рентгенограми. МРТ є основним методом візуалізації при поперековому стенозі, а функціональні знімки допомагають оцінити рухливість хребців за підозри на нестабільність. Рекомендації WFNS Spine Committee.

Як враховують супутні захворювання та можливість анестезії

Передопераційна оцінка літнього пацієнта потребує участі кількох спеціалістів. Як хірург я визначаю показання, планую обсяг втручання та обговорюю очікуваний результат.

Протипоказання до анестезії визначає анестезіолог після оцінки стану пацієнта й результатів необхідних обстежень. У своїй практиці біпортальні ендоскопічні операції виконую під загальною анестезією.

Якщо проведення анестезії можливе, я можу виконати необхідне хірургічне втручання. Вік враховуємо разом із загальним станом людини, її функціональними можливостями та супутніми захворюваннями.

Коли розглядаю хірургічне лікування

Якщо консервативне лікування забезпечує бажаний і стабільний результат, потреби в операції може не бути.

До обговорення декомпресії переходжу, коли стеноз істотно обмежує життя пацієнта. Особливу увагу приділяю прогресуванню нейрогенної кульгавості, скороченню дистанції ходьби, наростанню болю в ногах та появі слабкості.

Швидко прогресуюча слабкість, нові порушення сечовипускання або контролю кишківника, оніміння промежини потребують невідкладної медичної оцінки. Такі прояви можуть супроводжувати значне ураження нервових структур. Матеріал Американської асоціації нейрохірургів про синдром кінського хвоста.

Як виконую ендоскопічну декомпресію

Мета декомпресії — усунути звуження та створити достатній простір для нервових структур. Залежно від анатомії стенозу під час операції видаляють кісткові розростання, потовщені зв’язки та інші структури, що спричиняють стиснення.

Я використовую біпортальну ендоскопічну техніку BESS/UBE через два невеликі доступи. Через один доступ вводиться ендоскоп, через інший — робочі інструменти. Збільшене зображення на екрані допомагає контролювати декомпресію.

Наш досвід біпортальної ендоскопічної декомпресії при поперековому стенозі представлений у науковій публікації Fishchenko, Kravchuk, Saponenko та Roy. У роботі проаналізовано результати лікування 62 пацієнтів, оперованих у клініці хірургії хребта Інституту. Experience of biportal endoscopic decompression in lumbar spinal stenosis, 2020.

Як планую операцію при стенозі кількох рівнів

У літніх пацієнтів стеноз нерідко охоплює кілька рівнів поперекового відділу. Під час планування визначаю, які з них найбільше впливають на симптоми.

У своїй практиці за одне втручання намагаюся оперувати не більше трьох рівнів. Якщо декомпресія потрібна на більшій кількості рівнів, зазвичай планую два етапи.

При чотирирівневому ураженні можливий поділ на дві операції по два рівні. При п’ятирівневому — на втручання на двох і трьох рівнях.

Спочатку оперую рівні з найбільш вираженим стенозом, які відповідають клінічним проявам. Другий етап у моїй практиці зазвичай виконуємо через два-три місяці. Остаточний план узгоджуємо з урахуванням загального стану пацієнта та перебігу відновлення після першої операції.

Коли достатньо декомпресії та коли розглядаю стабілізацію

При звичайному стенозі без нестабільності та значущої деформації хребта я виконую декомпресію без стабілізації.

Якщо є спондилолістез, ознаки нестабільності, виражені дегенеративні зміни диска та переважає локальний біль у попереку, окремо оцінюю потребу в стабілізації. Наявність зміщення хребця сама по собі потребує аналізу разом зі скаргами та результатами обстежень.

Наприклад, при спондилолістезі першого ступеня та переважанні симптомів у ногах можливе виконання декомпресії. Якщо головною проблемою є біль у попереку, це впливає на вибір обсягу втручання.

Коли стабілізація потрібна, у своїй практиці поєдную ендоскопічне встановлення міжтілового кейджа з малоінвазивною транспедикулярною фіксацією.

Як остеопороз впливає на план операції

Наявність остеопорозу сама по собі не змінює мого рішення виконати показану ендоскопічну декомпресію без стабілізації.

Якщо ж потрібне встановлення імплантатів, якість кісткової тканини враховую під час планування. Перед стабілізацією пацієнти проходять КТ. За її даними оцінюю стан кісткової тканини хребців, зокрема за показниками щільності в одиницях Хаунсфілда.

При остеопорозі планую цементне підсилення феністрованих транспедикулярних гвинтів. Для міжтілового спондилодезу використовую кейджі з пористого титану.

Під час вибору таких кейджів враховую властивості матеріалу та дані про меншу частоту просідання в окремих порівняльних дослідженнях. Результат також залежить від стану кістки, особливостей встановлення імплантата та інших чинників. Рандомізоване дослідження пористих титанових і PEEK-кейджів, 2026.

Питання подальшого лікування остеопорозу обговорюємо окремо. Для цього направляю пацієнта до відповідного спеціаліста.

Які ризики обговорюю перед декомпресією

При вираженому та тривалому стенозі під час операції я можу спостерігати дуже витончену, атрофовану дуральну оболонку — оболонку, яка оточує нервові структури та ліквор. За таких змін зростає ризик її пошкодження під час декомпресії.

Це може вплинути на післяопераційний режим і тривалість госпіталізації. У моїй практиці після дурального ушкодження застосовуємо ліжковий режим на 24–48 годин та додаткову антибіотикотерапію за призначенням команди. Конкретне ведення залежить від характеру ушкодження та способу його закриття.

Перед втручанням також обговорюємо інші можливі ускладнення, зокрема кровотечу, післяопераційну гематому, інфекцію та неврологічні порушення. Обсяг операції та супровід плануємо з урахуванням індивідуальних ризиків.

Коли пацієнт може повернутися додому

Тривалість перебування в стаціонарі визначаю за станом пацієнта після операції.

Зазвичай після ендоскопічної декомпресії ми виписуємо наступного дня. Якщо загальний стан потребує подальшого спостереження або допомоги, залишаємо пацієнта на кілька днів.

У літньому віці особливо важливо оцінити, наскільки людина готова до пересування та повсякденної активності після виписки. Строк госпіталізації узгоджуємо з її фактичними можливостями та потребами.

Як відбувається відновлення

Основою відновлення є ходьба та поступове повернення до звичайної активності. Навантаження збільшуємо відповідно до самопочуття й рекомендацій післяопераційної команди.

Заняття з реабілітологом допомагають індивідуально підібрати вправи та організувати повернення до повсякденних справ. Особливу увагу приділяю пацієнтам, які до операції тривалий час мало рухалися або мали слабкість у ногах.

За відповідними показаннями та за відсутності протипоказань у програмі можуть застосовуватися лікувальна гімнастика, електростимуляція нервів і м’язів, магнітотерапія. Доцільність конкретних процедур визначають індивідуально.

Давність неврологічних порушень впливає на прогноз. Що триваліше існувало виражене стиснення нервових структур, то складнішим може бути відновлення. Біль і можливість ходити можуть покращитися раніше, тоді як оніміння або слабкість потребують тривалішої оцінки й реабілітації.

Клінічні приклади з моєї практики

Декомпресія L4–L5 у пацієнтки 79 років

Пацієнтка звернулася з болем у попереку та ногах під час ходьби. Дистанція ходьби була обмежена приблизно 20 метрами. Протягом двох місяців також турбувало нетримання сечі.

Обстеження виявило абсолютний стеноз L4–L5. Ознак сколіозу, спондилолістезу та нестабільності не було. Виконав біпортальну ендоскопічну декомпресію без стабілізації.

Через кілька днів пацієнтка проходила приблизно 50 метрів, через місяць — 200 метрів. Біль зменшився з 9 до 3 балів за ВАШ на третю добу та до 2 балів через місяць. Порушення сечовипускання, за повідомленням пацієнтки, минули протягом тижня.

З огляду на загальний стан пацієнтка перебувала в стаціонарі чотири дні. Повний клінічний випадок із МРТ до та після операції.

Трирівневий стеноз у пацієнтки 80 років

Пацієнтку турбували біль у попереку, біль та оніміння обох ніг. Вона могла пройти лише 10–15 метрів. МРТ показало стеноз L2–L3, L3–L4 та L4–L5.

Виконав ендоскопічну біпортальну декомпресію трьох рівнів. Через місяць зафіксували такі зміни.

 Пацієнтку виписали на четверту добу. На сторінці випадку наведено парні МРТ кожного оперованого рівня та опис результатів через місяць. Повний клінічний випадок.

Що показують дослідження лікування літніх пацієнтів

Біпортальну ендоскопічну декомпресію досліджують також у пацієнтів старше 80 років. В одному ретроспективному дослідженні проаналізували 107 таких пацієнтів. Після втручання спостерігали покращення показників болю, функціональних обмежень та якості життя.

Це результати відібраної групи пацієнтів, які пройшли передопераційну оцінку. Для конкретної людини рішення приймають з урахуванням її стану, симптомів та анатомії стенозу. Дослідження біпортальної ендоскопічної декомпресії у пацієнтів віком від 80 років.

Консультація щодо хірургічного лікування

Під час консультації зіставляю скарги, неврологічний стан та зображення МРТ. Обговорюємо, які симптоми пов’язані зі стенозом, які рівні потребують декомпресії, чи є показання до стабілізації та як планувати відновлення.

Для первинної онлайн-консультації щодо хірургічного лікування можна надіслати МРТ та короткий опис скарг. Варто зазначити дистанцію ходьби, наявність слабкості або оніміння, тривалість симптомів і попереднє лікування. Telegram професора Якова Фіщенка.

Пов’язані матеріали

Ендоскопічне лікування поперекового стенозу

Як обирають операцію при поперековій грижі та стенозі

Докладніше про хірургічне лікування поперекового стенозу

Автор — професор Яків Віталійович Фіщенко.