Діагностика та лікування ішемічних ушкоджень кінцівок, що виникли внаслідок травми

Метою нашої статті є, бажання вернути впевненість лікарям та пацієнтам у можливість повернення, здавалось би назавжди, втраченої функції кінцівок після спустошливих наслідків посттравматичної ішемії.

Професор Страфун Сергій Семенович
Д.м.н. Долгополов Олексій Вікторович

Ішемічна контрактура є надзвичайно важким захворюванням, що спричиняє інвалідізацію хворого та стійку втрату фізичної діяльності, а у важких випадках виникає проблема соціальної адаптації пацієнта. Вадна установка кисті погіршує якість життя, через неможливість виконання елементарних захватів кисті навидь при самообслуговуванні (рис 1).

Рис 1. а. Ішемічна контрактура правої кисті відсутність активного розгинання пальці. б. той же хворий відсутність активного згинання кисті.

Відомо, що ішемічна контрактура виникає внаслідок перенесеного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому (МГІС), при якому підвищений тканиний (підфасціальний) тиск зменшує мікроциркуляцію тканини у межах закритого кістково-фаціального футляру. Простіше кажучи тканини ушкодженої кінцівки не отримують поживних речовин та кисень і не віддають у повній мірі продукти життєдіяльності (СО2, вільних радикалів, аміаку, тощо) внаслідок чого утворюється порочне коло патологічного процесу, що призводить до некрозів і поступової загибелі тканин (рис. 2).

Рис 2. Ішемічна контрактура правої кисті у гострому періоді тяжкого ступеня внаслідок вогнепального поранення. Спостерігаються тяжкі некрози ділянки кисті та н/3 правого передпліччя.

Не дивлячись на понад 150 річну історію лікування посттравматичної ішемії кінцівки, у Вітчизняній літературі проблема діагностики та лікування місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому кінцівок залишається не розкритою. Поряд із цим, на Заході існує чітка протокольна система діагностики та лікування ішемії кінцівок починаючи від МГІС до ішемічної контрактури. Існує уважне ставлення до випадків МГІС, як з боку лікарських закладів так і страхових компаній. За даними Tornetta P. (1996) на лікування одного пацієнта з ішемічною контрактурою у США витрачається близько 280 тис. доларів на рік. Тому, усі діагностично-лікувальні заходи спрямовані на щонайраніше виявлення збільшення тканинного тиску, що є профілактикою розвитку ішемічної контрактури.

Збільшення підфасціального тиску (ПФТ) залежить від тяжкості травми та часу дії травмуючого агенту. У випадку МГІС, збільшення ПФТ понад 30 мм рт.ст (звісно, у залежності від ступеня тяжкості) відбувається на 8 – 40 хв від епізоду травми. Головним діагностичним заходом, що дозволяє не тільки встановити діагноз МГІС але й прийняте рішення про подальшу тактику лікування залишається вимірювання ПФТ інвазивними методами (рис. 3).

Рис 3. методика вимірювання підфасціального тиску (а.) ін’єкційним та (б.) катетерним методами.

В сучасних ортопедо-травматологічних клініках, якою є клініка мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки інституту травматології та ортопедії АМН України, вимірювання підфасціального тиску здійснюють за допомогою серійного пристрою „Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor”, який дозволяє проводити, як одноразове вимірювання зазначеного показника так і проводити моніторинг змін ПФТ.

При збільшенні підфасціального тиску до рівня 50 мм рт. cт. лікар негайно повинен прийняти рішення про подальшу тактику лікування пацієнта з МГІС.

Так у випадах легкого МГІС обмежуються контролем тканинного тиску та консервативними заходами, як-то: розсічення всіх давлючих пов’язок, перевід кінцівки на рівень серця призначення знеболюючих, сечогінних препаратів, реологіків тощо.

У більш тяжких виадках, при середньому ступеню МГІС, коли тканинний тиск знаходиться у межах діастолічного тиску пацієнта виконується закрита фасцотомія метою якої є декомпресія кістково-фасціальних футлярів (рис. 3).

Рис 3. Декомпресія кістково-фасціальних футлярів.
а. Схема декомпресії кістково-фасціальних футлярів гомілки.
б. Виконання підшкірної фасцотомії при середньому ступені МГІС.

Найтяжчими випадками, є - тяжкий МГІС. Він характеризується наявністю міхурів на шкірі, відсутністю пульса на дистальних сегментах, проте може спостерігаться почервоніння шкіри (рис.4).

Рис 4. МГІС тяжкого ступеня внаслідок багато уламкового перелому кісток передпліччя.
а. Рентгенологічна картина багато уламкового перелому кісток передпліччя, що спричинив (б.) МГІС тяжкого ступеня.

У випадках діагностованого тяжкого МГІС лікар повинен терміново прийняти рішення про виконання розширеної дерматофасцотомії з ревізією судинно-нервових пучків (рис. 5).

Рис 5. Виконання декомпресії футлярів передпліччя у пацієнтів з тяжким МГІС.

Хотілось би довести до відома широкого загалу читачів, що посттравматична ішемія кінцівок, не є сталим процесом, навпаки якщо МГІС відбувся то ішемічний процес йде подальшим патофізіологічним шляхом, який має свою стадійність. Прийнято визначати чотири стадії формування ішемічної контрактури:

1. Гострий період ішемічної контрактури від тижня до 1,5 міс. від епізоду МГІС.
2. Реактивно-відновлювальний період ішемічної контрактури 1,5 – 9 міс.
3. Резидуальний період ішемічної контрактури 9 міс – все життя.

Кожний період посттравматичної ішемії має свої діагностичні та лікувальні особливості на яких ми зупинимось далі.

Так гострий період ішемічної контрактури характеризується формуванням некрозів у м’язах що були зруйновані ішемією. Серед скарг пацієнтів у тяжких випадках передують нестерпні болі, що не знімаються анальгетиками та протизапальними препаратами. Серед інструментальних методів дослідження, що дозволяють діагностувати ділянки некрозів і утворення так званих «лінз» у сучасній медичній практиці використовується ультрасонографічне дослідження (рис. 6).

Рис 6. «Лінза» у задньому поверхневому кістково-фасціальному футлярі гомілки.

При наявності таких некротичних мас у кінцівці відбувається не тільки ушкодження окремого сегмента, але й отруєння організму в цілому, особливо страждають нирки, печінка тощо. Тому у гострому періоді ішемічної контрактури виконують етапні некректомії з метою вилучення патологічного вогнища (рис. 7).

Рис 7. Видалення некротизованих тканин з латерального футляру гомілки в гострому періоді ішемічної контрактури (а., б.).

Наступний період ішемічної контрактури, - реактивно-відновлювальний. Сама по собі його назва говорить за те, що у цьому часовому проміжку організм людини намагається дати можливість тканинам, що зберегли свою здатність до відновлення, - відновитися. Проте, некротично перероджені тканини поступово заміщуються рубцем тобто формується фіброз. Саме формування фіброзів негативно впливає на периферичні нерви травмованої кінцівки, розвивається їх компресія (стиснення). Пацієнти скаржаться на зниження чутливості пальців кисті підошовної поверхні стопи тощо. Серед діагностичних заходів великого значення набуває використання електронейроміографії при діагностуванні та прогнозуванні ішемічного ушкодження нервових стовбурів (рис. 8).

Рис 8. Використання електронейроміографічного дослідження для діагностики компресії нервів у пацієнтів з ішемічною контрактурою в реактивно-відновлювальному періоді (а., б.).

При наявності стиснення або пошкодження периферичного нерва виконують його відновлення (шов або пластика) або звільняють нерв від рубців (невроліз) в окремих випадках на протязі всього кістково-фасціального футляру (рис. 8).

Приклади відновлення нервів (шов (а., б.)) та звільнення від рубців (в.) у пацієнтів ішемічною контрактурою у реактивно-відновлювальному періоді.

Своєчасне відновлення ушкоджених нервів у подальшому дозволяє не тільки відновити інервацію м’язів та покращити трофіку ішемізованої кінцівки, але й приступити до реконструктивних оперативних втручань у наступному резидуальному періоді.

Резидуальний період, - період коли формуються контрактури та вадні установки суглобів верхньої та нижньої кінцівки (рис 9)

Рис.9. Приклад «класичної» сформованої ішемічної контрактури кисті у резидуальному періоді

Як видно з рисунка 9 один тільки вигляд такої кисті може привести лікаря до думки про ампутацію у зв’язку з «втраченими» можливостями повернути функцію ішемізованої кисті. Однак, досвід лікування ішемічних контрактур в нашій клініці говорить за можливість покращення функції і якості життя цієї категорії пацієнтів. Основним принципом яким керується клініка при плануванні реконструктивно-відновних втручань для пацієнтів з ішемічною контрактурою, це етапність та якість виконання реконструкції.

Зазвичай, для відновлення функції м’язів, що були ушкоджені виконують різноманітні методики транспозицій м’язів. Тобто переключення функціонуючих м’язів на сухожилки м’язів що загинули внаслідок ішемічного процесу. Так для відновлення згинання пальців широко виконується операція транспозиції поверхневих згиначів пальців кисті на глибокі згиначі (рис. 10).

Рис 10. Методика транспозиції сухожиль поверхневого згинача пальців кисті (а.), що функціонує на сухожилок глибокого згинача пальців кисті ( б.), що загинув внаслідок ішемічного процесу

У важких випадках, коли діагностований повний фіброз всіх м’язів на рівні ушкодженого ішемією сегмента, у сучасній практиці виконують методики пересадки складних комплексів тканин (шкіри, м’язів, судин нервів). Такі операції виконують у не вільному варіанті, коли джерело живлення м’яза-донора не відсікається, так і у вільному варіанті, коли м’яз донор переміщається у ішемізований сегмент і його кровопостачання відновлюють за допомогою утворення нового джерела травлення з використанням мікрохірургічної техніки (рис. 11).

Рис.11. Методика невільної пересадки найширшого м’яза спини (а., б.) та її результат через 6 міс після операції (в., г.).

Таким чином, хоча і діагностика і лікування ішемічної контрактури сповнена значних труднощів, поте можливості сучасної медицини дозволяють врешті решт повернути пацієнта до повноцінного життя. 30-ти річний досвід нашої клініки у лікуванні пацієнтів з цією надважкою патологією дозволяє стверджувати, що ішемічну контрактуру простіше попередити ніж лікувати. Тому якщо наша стаття хоч на декілька відсотків збільшить обачливість лікарів та пацієнтів, щодо існування посттравматичної ішемії, будемо вважати що ми досягли своєї мети.